Приложение N 2. Сведения о планируемом объеме ввода лекарственного препарата в гражданский оборот в Российской Федерации (форма)

Приложение N 2

к особенностям государственного

регулирования предельных отпускных цен

производителей на лекарственные

препараты, включенные в перечень

жизненно необходимых и важнейших

лекарственных препаратов

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 23.03.2022 N 444)

(см. текст в предыдущей редакции)

(форма)

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения

СВЕДЕНИЯ

о планируемом объеме ввода лекарственного препарата в гражданский оборот в Российской Федерации

(наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата)

Международное непатентованное (или химическое, или группировочное) наименование	Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата, производитель, номер регистрационного удостоверения	Торговое наименование	Лекарственная форма, дозировка, форма выпуска	Зарегистрированная предельная отпускная цена, рублей, без налога на добавленную стоимость	Планируемый объем ввода в гражданский оборот в Российской Федерации в последующие 12 месяцев при текущей зарегистрированной предельной отпускной цене производителя, количество упаковок		Запрашиваемая держателем или владельцем регистрационного удостоверения лекарственного препарата предельная отпускная цена производителя	Планируемый объем ввода в гражданский оборот в Российской Федерации в последующие 12 месяцев при установлении запрашиваемой предельной отпускной цены производителя, количество упаковок
					с 1 - 6 месяц	с 7 - 12 месяц		с 1 - 6 месяц	с 7 - 12 месяц

Исполнитель
		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Дата составления документа "__" ________ 20__ г.

Приложение N 1. Сведения о лекарственных препаратах, поступивших в гражданский оборот в Российской Федерации (форма) Приложение N 3. Информация о наличии лекарственных препаратов в клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи или мероприятиях по иммунопрофилактике и о возможности (невозможности) их замены (форма)