Приложение N 9. Справка ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) о медицинском освидетельствовании (рекомендуемый образец)

Штамп ВЛЭК ГА

Справка ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)

о медицинском освидетельствовании

N

Выдана ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

в том, что ему (ей) отказано в выдаче медицинского заключения из-за

несоответствия требованиям Порядка: пункт ____, приложение N ____.

Рекомендации:

повторное освидетельствование не рекомендовано, рекомендовано через ____

месяцев.

(ненужное вычеркнуть)

Отказ в выдаче медицинского заключения может быть опротестован в порядке

установленном законодательством Российской Федерации.

Дата выдачи справки " " __________ ____ г.

Медицинский эксперт - председатель

ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

подпись)

М.П.

Штамп ВЛЭК ГА В отдел кадров

(наименование авиапредприятия)