Приложение N 11. Медицинская карта авиационного персонала (рекомендуемый образец)

Медицинская карта авиационного персонала

Фотография

Печать ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)

Наименование авиапредприятия, образовательной организации _________________

___________________________________________________________________________

Группа крови, резус-фактор ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата, год рождения ________________________________________________________

Национальность ____________________________________________________________

Образование _______________________________________________________________

(какое учебное заведение, когда окончил)

Летная работа в ГА ________________________________________________________

(где, с какого года)

Домашний адрес (телефон) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер и адрес районной поликлиники (телефон) ______________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения книжки ____________________________________________________

Дата окончания книжки _____________________________________________________