Лицевая сторона (развернутый вид 16 x 11 см)

Изображение знака отличия

Удостоверение N

награждается ведомственным знаком отличия "Петр Антипов"

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Приказ

от ________________ N _______

Руководитель