Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку (п. 4)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Федеральная служба безопасности Российской Федерации
от		,
	(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:
		,
документ, удостоверяющий личность (паспорт), серия _________ N ______________, выданный

(кем и когда выдан)
		,
телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи

с гибелью (смертью) _______________________________________________________

(указывается родственное отношение погибшего(ей)

__________________________________________________________________________,

(умершего(ей) к заявителю, фамилия, имя и отчество (при наличии)

погибшего(ей) (умершего(ей)

также прошу выплатить долю(и) единовременного пособия, причитающуюся(иеся)

несовершеннолетнему(ним) __________________________________________________

(указывается родственное отношение

___________________________________________________________________________

к погибшему(ей) (умершему(ей), фамилия, имя и отчество (при наличии),

дата рождения)

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет

N _________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты

___________________________________________________________________________

отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской

Федерации, его место нахождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

__ ________________ 20__ г.
	(подпись)

Подпись заявителя			заверяю.
		(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности
	(подпись)	(инициалы и фамилия)
М.П.