Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 18.04.2024) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их...

оборотная сторона формы N 025-1/у

28. Диагноз предварительный ________________________ код по МКБ-10 _______________

29. Внешняя причина _______________________________ код по МКБ-10 _______________

30. Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________

Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________

31. Медицинская услуга ____________________________________________ код __________

Медицинская услуга ____________________________________________ код __________

32. Диагноз заключительный ________________________ код по МКБ-10 _______________

33. Внешняя причина ______________________________ код по МКБ-10 ________________

34. Сопутствующие заболевания: ____________________ код по МКБ-10 ________________

_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________

_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________

35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное хроническое (-) - 3

36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2, снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6

37. Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1; спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6

38. Операция: __________________________________________ код ____________________

39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4 41. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________________ код _________

42. Манипуляции, исследования: ____________________________ кол-во ______ код ______

_________________________________________________________ кол-во ______ код _____, в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые: ________ кол-во ________ код _________ кол-во _________ код __________

43. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________ код _________

44. Рецепты на лекарственные препараты

Дата

Рецепт

Лекарственный препарат

льгота (%)

Лек. форма

Доза

Кол-во

код МКБ-10

Код врача

серия

номер

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2. 46. Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (ФИО _______________); в связи с карантином - 3; на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6 47. Дата выдачи: число _____ месяц ________ год ________

48. Даты продления:

49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ____ месяц ______ год _____

50. Дата закрытия талона число __ месяц ______ год ____ 51. Врач (ФИО, подпись) _______

Приложение N 3. Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (Учетная форма N 025-1/у) Приложение N 4. Порядок заполнения учетной формы 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"