Приложение N 23. Медицинская карта ортодонтического пациента (Учетная форма N 043-1/у)
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данное приложение в формате PDF.
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Учетная форма N 043-1/у
утверждена приказом
Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ортодонтического пациента N _______
1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц __________ год ____
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения: число _____ месяц __________ год ____
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город _________________ населенный пункт ______________
улица __________________ дом __________ квартира __________
тел. ___________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ________ N _________
8. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________ N _________
9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:
серия ________ N _________
10. Наименование страховой медицинской организации ________________________
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________
12. Код категории льготы: _________________________________________________
13.1. эстетические; 13.2. морфологические, 13.3. функциональные
(со слов родителей):
несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание,
нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание,
привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),
нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
14.2. Рожден ( в срок, недоношен);
14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с ____ месяцев,
смешанное)
14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: ___________ месяца
14.5. Начало смены передних зубов: ___________ лет
14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев,
верхней губы, нижней губы, языка, предметов
14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):
14.9.1. Длительность лечения _______ лет;
15.1.1. Ширина лица: (zy-zy __ мм) 15.1.2. Высота лица: (n-me __ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм) 15.1.3. Лицо симметричное ( да, нет) 15.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет 15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( да, нет) 15.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет) 15.1.7. Симптом "десневой улыбки" ( да, нет) |
15.2.1. Тип профиля: прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в) 15.2.2. Положение верхней губы: выступает, западает, правильное 15.2.3. Положение нижней губы: выступает, западает, правильное 15.2.4. Положение подбородка: прогения, ретрогения, правильное |
16.1. Мягкие ткани полости рта:
16.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена
низко, в норме
16.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена
высоко, в норме
16.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме
16.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме
16.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме
16.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна,
гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме
16.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный
16.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая
16.4.1. Сагиттальное направление:
16.4.1.1. Передний отдел ( в норме):
сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель ____ мм);
обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).
16.4.1.2. Боковой отдел ( в норме, смыкание моляров и клыков по I классу
Энгля):
- дистальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по II
классу Энгля)
- мезиальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по III
классу Энгля)
16.4.2. Вертикальное направление:
16.4.2.1. Передний отдел ( в норме):
вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ____ мм,
в пределах _____ зубов
глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия: > 1/3, > 1/2)
глубокая резцовая дизокклюзия ( травмирующая окклюзия)
16.4.2.2. Боковой отдел ( в норме): дизокклюзия справа, слева
16.4.3. Трансверсальное направление:
16.4.3.1. Передний отдел ( в норме):
17. Предварительный диагноз заболевания: __________________________________
___________________________________________________________________________
код по МКБ-10 __________
18. Рентгенологическое исследование
18.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________
18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей и височно-нижнечелюстных
суставов ( нет)
18.1.2. Врожденная расщелина: альвеолярного отростка, неба ( нет):
правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя
18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ________ зубов ( нет)
18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ______________ зубов ( нет)
+ - до 1/3, ++ - до 1/2, +++ - более 1/2 длины корня
18.2. Телерентгенография головы
18.2.1 в прямой проекции (дата) ___________________
18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________
19. Клинические функциональные пробы:
19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания
моляров по I классу Энгля профиль: улучшился, не изменился,
ухудшился; выдвижение невозможно
- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:
- при открывании рта линия косметического центра:
выравнивается, не изменяется, смещение усиливается
19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах
Губы смыкаются: с напряжением, без напряжения
19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:
- при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм
- при относительном физиологическом покое _____ мм
20. Дополнительные методы исследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Клинический диагноз заболевания:
Основное заболевание: __________________________ код по МКБ-10 __________
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ-10 _________
_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________
_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом
пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) _______________
Подпись пациента или законного представителя
___________________________________________________________________________
процессе лечения |
||||||
слева/фас/справа |
||||||
слева/фас/справа |
||||||
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей