Главная
Документы
Приложение N 25. Форма вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом"

Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).

Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 18.04.2024) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их...

Приложение N 25. Форма вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом"

Приложение N 25

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

См. данное приложение в формате PDF.

Форма вкладыша N 1

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ
1. Дата заполнения: число ______ месяц _____ год _____
2. Жалобы на момент обращения на:
	нарушение функции опорно-двигательного аппарата	нарушение функции дыхательной системы
	нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта	нарушение функции мочевыделительной и половой систем
	нарушение функции сердечно-сосудистой системы	болевой синдром
Дополнительно: __________________________________________________________
3. Соматический статус: 3.1. Общее состояние: удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое 3.2. Тип телосложения: нормостенический гиперстенический астенический 3.3. Кожные покровы: чистые высыпания влажные сухие экскориации 3.4. Слизистые оболочки: чистые высыпания влажные сухие 3.5. Дыхание: пуэрильное везикулярное жесткое ослабленное; хрипы: нет влажные сухие 3.6. АД ________ мм рт.ст. 3.7. Пульс на лучевых артериях _______ ударов в минуту; ритмичный аритмичный симметричный не симметричный напряжен не напряжен 3.8. Живот: мягкий напряжен доступен глубокой пальпации безболезненный болезненный при пальпации

3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):
	поисковый	автоматической ходьбы	Бабкина
	сосательный	ползания по Бауэру	Бабинского
	шейный тонический рефлекс	подошвенный	Моро
	хватательный

3.10. Психомоторное развитие (для детей):		соответствует возрасту		не соответствует возрасту
Для детей первого года жизни:

	удерживает голову		ходит, держась за одну руку
	лежа на животе, опирается на предплечья		самостоятельная ходьба
	переворачивается со спины на живот		осознанная улыбка
	переворачивается с живота на спину		различает "своих" и "чужих"
	берет игрушку в ручку		отдельные звуки певуче
	присаживается		фиксирует взгляд на предмете и следит за ним
	сидит		произносит "агу"
	встает на четвереньки		слоги певуче
	ползает		основные слова-определения
	берет предметы в ручку и совершает простые действия с ними		знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их
	встает у опоры		дополнительно:
	переступает у опоры

4. Остеопатический статус

4.1. Общий осмотр

4.1.1. Оцениваемые параметры:	симметричность/расположение на одном уровне	несимметрично/расположение на разных уровнях
Спереди:
позиция головы
межзрачковая линия
положение ушных раковин
положение углов нижней челюсти
высота плеч, мышечные валики надплечий
уровень и симметричность ключиц
ротация и форма грудной клетки
экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании
треугольники талии;
позиция верхних конечностей
позиция пупка
положение гребней подвздошных костей
положение передне-верхних подвздошных костей
ротация таза
положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина)
положение надколенников
своды стоп
Сзади:
позиция головы и шейного отдела позвоночника
уровень сосцевидных отростков
высота плеч, мышечные валики надплечий
уровень лопаток
позвоночник во фронтальной плоскости
треугольники талии
высота гребней подвздошных костей
положение задне-верхних подвздошных костей
симметричность подъягодичных складок
ротация таза
опора на ногу
позиция пяток

4.1.2. Вертикаль Барре:		есть отклонение		нет отклонения
4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:
	шейный лордоз	сохранен	сглажен	усилен
	грудной кифоз	сохранен	сглажен	усилен
	поясничный лордоз	сохранен	сглажен	усилен
4.2. Мышечный тонус:		симметричный		асимметричный
Дополнительно:

4.3. Активные тесты:
	общая флексия	не ограничена	ограничена:	в шейном	в грудном	в поясничном отделе
	общая экстензия	не ограничена	ограничена:	в шейном	в грудном	в поясничном отделе
	латерофлексия вправо	не ограничена	ограничена:	в шейном	в грудном	в поясничном отделе
	латерофлексия влево	не ограничена	ограничена:	в шейном	в грудном	в поясничном отделе

Дополнительно:
4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни):		ограничена		не ограничена
4.5. Общее прослушивание:	вперед	назад	вправо		влево
Дополнительно:

4.6. Флексионный тест:

стоя:

00000347.wmz

отрицательный

положительный

00000348.wmz

"+"

00000349.wmz

"++"

00000350.wmz

"+++"

00000351.wmz

справа

00000352.wmz

слева

стоя:

00000353.wmz

отрицательный

положительный

00000354.wmz

"+"

00000355.wmz

"++"

00000356.wmz

"+++"

00000357.wmz

справа

00000358.wmz

слева

4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:
		равная		укорочение справа		укорочение слева

4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:
4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:
Оцениваемые суставы:	есть ригидность и ограничение	нет ригидности и ограничения
крестцово-подвздошный
тазобедренный
коленный
голеностопный
подтаранный
ладьевидно-кубовидный
клиновидных костей
плюсне-фаланговые

4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей:
Оцениваемые суставы:	есть ригидность и ограничение	нет ригидности и ограничения
грудино-ключичный
акромиально-ключичный
плечевой
локтевой
лучезапястный

4.9. Оценка трансляции:

таза

00000388.wmz

не ограничена

00000389.wmz

ограничена вправо

00000390.wmz

ограничена влево

поясничного отдела

00000391.wmz

не ограничена

00000392.wmz

ограничена вправо

00000393.wmz

ограничена влево

грудного отдела

00000394.wmz

не ограничена

00000395.wmz

ограничена вправо

00000396.wmz

ограничена влево

шейного отдела

00000397.wmz

не ограничена

00000398.wmz

ограничена вправо

00000399.wmz

ограничена влево

4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:

поясничный отдел

00000400.wmz

нет ограничения

00000401.wmz

ограничена флексия

00000402.wmz

ограничена экстензия

грудной отдел

00000403.wmz

нет ограничения

00000404.wmz

ограничена флексия

00000405.wmz

ограничена экстензия

4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости

00000406.wmz

не ограничена

00000407.wmz

ограничена вентрально

00000408.wmz

ограничена дорзально

верхний этаж брюшной полости

00000409.wmz

не ограничена

00000410.wmz

ограничена вентрально

00000411.wmz

ограничена дорзально

грудной полости

00000412.wmz

не ограничена

00000413.wmz

ограничена вентрально

00000414.wmz

ограничена дорзально

4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости

00000415.wmz

не ограничена

00000416.wmz

ограничена вправо

00000417.wmz

ограничена влево

верхний этаж брюшной полости

00000418.wmz

не ограничена

00000419.wmz

ограничена вправо

00000420.wmz

ограничена влево

грудной полости

00000421.wmz

не ограничена

00000422.wmz

ограничена вправо

00000423.wmz

ограничена влево

висцеральное ложе шеи

00000424.wmz

не ограничена

00000425.wmz

ограничена вправо

00000426.wmz

ограничена влево

4.13. Тест "трех сфер" (оценка для детей первого года жизни):

объем головы и шейного отдела:

00000427.wmz

нет ограничения

00000428.wmz

ограничен вентрально

00000429.wmz

ограничен дорзально

торакальный объем:

00000430.wmz

нет ограничения

00000431.wmz

ограничен вентрально

00000432.wmz

ограничен дорзально

абдоминальный и тазовый объемы:

00000433.wmz

нет ограничения

00000434.wmz

ограничен вентрально

00000435.wmz

ограничен дорзально

4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей:

00000436.wmz

нет ограничения

00000437.wmz

ограничение грудной полости

00000438.wmz

ограничение брюшной полости

4.15. Оценка ритмогенной составляющей.

4.15.1. Краниальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __; сила __

4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __; сила __

4.15.3. Торакальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __; сила __

4.15.4. Пульс на лучевых артериях: симметричен 00000439.wmz да 00000440.wmz нет, ритмичен 00000441.wmz да 00000442.wmz нет

4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен 00000443.wmz да 00000444.wmz нет; ритмичен 00000445.wmz да 00000446.wmz нет

4.16. Дополнительные остеопатические тесты: _________________________________

5. Остеопатическое заключение.
Уровень\Нарушение	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы		Нейродинамическое <*>, Баллы
Глобальный	1 2 3	Краниальное	1 2 3	Психовисцеросоматическое 1 2 3
		Кардиальное	1 2 3	Постуральное 1 2 3
		Дыхательное	1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	C1 - C3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		C4 - C6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	C7 - Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2 - Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6 - Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10 - L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2 - L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:
-------------------------------- <*> Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

6. Диагноз: Основное заболевание: ___________________________________________

________________________________________ код по МКБ-10 ___________________

Осложнения: _____________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 ___________________

________________________________________ код по МКБ-10 ___________________

7. План лечения: __________________________________________________________

8. Листок нетрудоспособности, справка: ______________________________________

9. Рекомендации: __________________________________________________________

9.1. Консультации специалистов:

00000447.wmz

невролога

00000448.wmz

терапевта

00000449.wmz

педиатра

00000450.wmz

ортопеда

00000451.wmz

офтальмолога

00000452.wmz

стоматолога

9.2. Обследования:

00000453.wmz

клинический анализ крови

00000454.wmz

общий анализ мочи

00000455.wmz

биохимический анализ крови _________________

00000456.wmz

рентгенография ________________

00000457.wmz

ультразвуковое исследование: _________________

00000458.wmz

МРТ: _________________________

00000459.wmz

КТ: _____________________

Дополнительные методы исследования: __________________________

9.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________

9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: 00000460.wmz лечебная физкультура 00000461.wmz массаж 00000462.wmz физиотерапия 00000463.wmz рефлексотерапия

9.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________

9.6. Рекомендации по питанию: _____________________________________________

9.7. Повторный осмотр через ________ дней

Врач-остеопат: ______________ (___________________)

Приложение N 24. Порядок заполнения учетной формы N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" Приложение N 26. Порядок заполнения формы вкладыша N 1 в медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом"