Приложение. Опись представленных документов (сведений) (рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку представления страхователями

в территориальный орган Фонда

пенсионного и социального страхования

Российской Федерации сведений о заработке

за период с 30 сентября 2022 года

до 1 января 2024 года и других сведений

и (или) документов, необходимых

для назначения и выплаты страхового

обеспечения по обязательному социальному

страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с

материнством, на бумажном носителе

или в форме электронного документа

См. данную форму в MS-Excel.

(рекомендуемый образец)

Опись представленных документов (сведений)

N ______

от "__" ________ 20__ г.

Настоящим удостоверяется, что

Страхователь

(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (наименование обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

Регистрационный номер страхователя (при наличии сведений)

ИНН/КПП страхователя

представил в

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

следующие документы и (или) сведения, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица	Код вида выплаты	Краткое наименование представляемых документов и (или) сведений	Количество документов и (или) (сведений)	Количество страниц
1			1.
			2.
			3.
			4.
			5.
			6.
			7.
2			1.
			2.
			3.
			4.
			5.
			6.
			7.
3			1.
			2.
			3.
			4.
			5.
			6.
			7.
4			1.
			2.
			3.
			4.
			5.
			6.
			7.
5			1.
			2.
			3.
			4.
			5.
			6.
			7.
6			1.
			2.
			3.
			4.
			5.
			6.
			7.
7			1.
			2.
			3.
			4.
			5.
			6.
			7.

Документы (сведения) представил:

(должность, фамилия и инициалы уполномоченного представителя организации (наименование обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя, прилагается на _____ л.


(подпись)	(дата)
		М.П. (при наличии)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя

(уполномоченного представителя)

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)

Отметка работника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о принятии документов (сведений):


(должность, фамилия и инициалы работника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)		(подпись)		(дата)

III. Представление сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, в форме электронного документа