Заявление об отмене регистрации ветеринарного лекарственного препарата (форма 10.7)

В __________________________________

(наименование референтного органа

____________________________________

по регистрации государства - члена

____________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отмене регистрации ветеринарного

лекарственного препарата

Прошу отменить регистрацию ветеринарного лекарственного препарата _____

___________________________________________________________________________

(торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата,

___________________________________________________________________________

(международное непатентованное наименование (при наличии) или общепринятое

___________________________________________________________________________

(группировочное) наименование)

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата <**> ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате:

3.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

3.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата:

___________________________________________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)

4. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного

препарата о подтверждении достоверности сведений, указанных в заявлении, от

"__" ___________ 20__ г. прилагается в 1 экз. на ___ л.

_________________ М.П. ____________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" ___________ 20 г.