Заявление об отказе во внесении изменений в регистрационное досье ветеринарного лекарственного препарата (форма 10.4)

В __________________________________

(наименование референтного органа

____________________________________

по регистрации государства - члена

____________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе во внесении изменений в регистрационное досье

ветеринарного лекарственного препарата

___________________________________________________________________________

(торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата)

___________________________________________________________________________

(международное непатентованное наименование (при наличии) или общепринятое

___________________________________________________________________________

(группировочное) наименование)

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата <**> ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате:

3.1. Лекарственная форма, способы введения ________________________________

___________________________________________________________________________

3.2. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание действующих веществ

(действующего вещества)

___________________________________________________________________________

и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества)

3.3. Фармакотерапевтическая группа ________________________________________

4. Производитель ветеринарного лекарственного средства <***> ______________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о регистрации ветеринарного лекарственного препарата:

6.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата: _____________

___________________________________________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)

6.3. Регистрация ветеринарного лекарственного препарата осуществлена

бессрочно, со сроком действия 5 лет (нужное подчеркнуть).

6.4. Регистрация за рубежом _______________________________________________

(указываются третьи страны, в которых

зарегистрирован препарат,

___________________________________________________________________________

дата начала и срок регистрации в каждой стране)

7. Сведения регистрационного досье ветеринарного лекарственного препарата,

ранее заявленные на изменения:

___________________________________________________________________________

(указываются пункты и разделы приложения N 6 к Правилам регулирования

___________________________________________________________________________

обращения ветеринарных лекарственных средств на таможенной территории

___________________________________________________________________________

Евразийского экономического союза)

8. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного

препарата о подтверждении достоверности сведений, указанных в заявлении, от

"__" ___________ 20__ г. прилагается в 1 экз. на ___ л.

_________________ М.П. ____________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" ___________ 20 г.