Приложение N 4. Заявка юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 150 кВт включительно

ЗАЯВКА

юридического лица (индивидуального предпринимателя),

физического лица на присоединение по одному источнику

электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной

мощностью до 150 кВт включительно

1. ___________________________________________________________________.

(полное наименование заявителя - юридического лица;

фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер

записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и

дата ее внесения в реестр <1> _____________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес __________

__________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

Паспортные данные <2>: серия ____________ номер _______________________

выдан (кем, когда), дата и место рождения _________________________________

__________________________________________________________________________.

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для

физических лиц) __________________________________________________________.

3(2). Согласие заявителя (для юридических лиц - физического лица,

подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных

в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных

данных" ________________________________________________________________.

4. В связи с __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. -

указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение __________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Максимальная мощность <3> энергопринимающих устройств

(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет _____ кВт при напряжении

<4> _____ кВ, в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств

составляет __________ кВт при напряжении <4> ____ кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке

присоединения энергопринимающих устройств составляет _________ кВт при

напряжении <4> _____ кВ.

6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III

(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).

7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)

__________________________________________________________________________.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в

том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения

мощности:

9. Намерение воспользоваться рассрочкой платежа за технологическое

присоединение ____________________________________________________________.

За предоставление рассрочки платежа за технологическое присоединение

сетевой организации заявителем выплачиваются проценты. Проценты начисляются

на остаток задолженности заявителя и подлежат оплате одновременно с

очередным платежом, которым погашается частично или полностью такая

задолженность. Размер процентов (в процентах годовых) за каждый день

рассрочки определяется в размере действовавшей на указанный день ключевой

ставки Центрального банка Российской Федерации, увеличенной на 4 процентных

пункта.

10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым

планируется заключение договор энергоснабжения (купли - продажи

электрической энергии (мощности) _________________________________________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Заявитель

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(выделенный оператором подвижной

радиотелефонной связи абонентский

номер и адрес электронной

почты заявителя)

_____________________ ______________

(должность) (подпись)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.