Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку предоставления

единовременной компенсационной

выплаты отдельным категориям

медицинских работников медицинских

(военно-медицинских) подразделений,

воинских частей и организаций

Вооруженных Сил Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Руководителю

_________________________________________

(наименование медицинской организации)

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (проживающей) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

паспорт: серия ____ N ___________________

выдан ___________________________________

_________________________________________

тел. ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату

в размере _________________________________________________________________

(указывается размер выплаты)

"__" ________ 20__ г. _________________ ______________________________

(подпись (фамилия, имя, отчество

заявителя) (при наличии)