Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
25. Семейное положение:
|
25.1.  одинокий
|
25.2.  семейный
|
25.3.  ребенок-сирота
|
25.4. ребенок, оставшийся без попечения родителей
|
26. Характеристика семьи:
|
26.1. полная
|
26.2. полная многодетная
|
26.3. неполная
|
26.4. неполная многодетная
|
27. Роль в семье гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза
|
27.1. кормилец
|
27.2. иждивенец
|
28. Число членов семьи: _______________, в том числе детей в возрасте до 18 лет: ____________;
из числа членов семьи инвалидов: _________, в том числе детей в возрасте до 18 лет: __________________
29. Жилье:
|
29.1. отдельная квартира
|
29.2. собственный дом (часть дома)
|
29.3. комната в коммунальной квартире
|
|
29.4. комната в общежитии
|
29.5. жилое помещение в организации (социального обслуживания, образования, здравоохранения)
|
29.6. не имеет жилья
|
30. Наличие в жилье основных видов удобств:
|
30.1. лифт
|
30.2. мусоропровод
|
30.3. горячая вода
|
|
30.4. холодная вода
|
30.5.  канализация
|
30.6.  ванная (душ)
|
|
30.7. центральное отопление
|
30.8. печное отопление
|
30.9. газ
|
|
30.10. электричество
|
30.11. телефон
|
30.12. интернет
|
|
30.13. балкон
|
|
|
31. Оборудование жилого помещения специальными средствами и приспособлениями:
|
31.1. поручни
|
31.2. пандусы
|
31.3. подъемники
|
|
31.4. специальные сидения
|
31.5. информационные указатели для лиц с нарушением функции зрения
|
31.6. дверной звонок со световой индикацией для лиц с нарушением функции слуха
|
|
31.7. нескользящее (антискользящее) покрытие
|
31.8. информационные таблицы (шрифт Брайля)
|
31.9. широкие дверные проемы
|
|
31.10. доводчик входной двери
|
31.11.  иное (указать):
___________________________
|
|
32. Этаж проживания:
33. Наличие отдельной комнаты: 
имеет не имеет
34. Выполнение действий по надеванию одежды и раздеванию:
|
34.1. самостоятельно
|
34.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
|
|
34.3. самостоятельно при дробности выполнения
|
34.4. самостоятельно при сокращении объема надеваемой одежды
|
|
34.5. с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
34.6. с регулярной частичной помощью других лиц
|
|
34.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
34.8. неспособность к самостоятельному надеванию одежды и раздеванию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
35. Выполнение действий, требующих точных движений кистями рук (застегивание пуговиц, крючков, молний, завязывание шнурков, удержание, открывание, откручивание предметов):
|
35.1. самостоятельно
|
35.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения, сокращении объема надеваемой одежды, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
|
35.3. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
35.4. неспособность к самостоятельному выполнению действий, требующих точных движений кистями, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
36. Владение социальными навыками (возможность приготовления пищи, уборки помещения, стирки белья, посещения магазинов, повседневная бытовая деятельность):
|
36.1. самостоятельно
|
36.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения, сокращении объема выполняемых действий, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
|
36.3. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
36.4. нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
37. Пользование газовыми и электронагревательными приборами:
|
37.1. самостоятельно
|
37.2.  самостоятельно при более длительном затрачивании времени
|
|
37.3.  самостоятельно при дробности выполнения
|
37.4. самостоятельно при сокращении объема выполняемых действий
|
|
37.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств
|
37.6. с регулярной частичной помощью других лиц
|
|
37.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
37.8. неспособность к самостоятельному пользованию газовыми и электронагревательными приборами, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
38. Соблюдение личной гигиены (мытье лица, всего тела, волос, чистка зубов, причесывание, подстригание ногтей, гигиена после физиологических отправлений):
|
38.1. самостоятельно
|
38.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
|
|
38.3. самостоятельно при дробности выполнения
|
38.4. самостоятельно при сокращении объема выполняемых действий
|
|
38.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств
|
38.6. с регулярной частичной помощью других лиц
|
|
38.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
38.8. неспособность к самостоятельному соблюдению личной гигиены, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
39. Окружающая пространственная и архитектурная среда:
|
39.1. адаптирована
|
39.2. не адаптирована
|
|
39.3. состояние дорожного покрытия удовлетворительное
|
39.4.  состояние дорожного покрытия неудовлетворительное
|
40. Способность к передвижению на короткие расстояния (менее 1 км):
|
40.1.  самостоятельно
|
40.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
|
|
40.3. самостоятельно при дробности выполнения
|
40.4. самостоятельно при сокращении расстояния
|
|
40.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств
|
40.6. с регулярной частичной помощью других лиц
|
|
40.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
40.8. неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
41. Способность к передвижению на дальние расстояния (более 1 км):
|
41.1. самостоятельно
|
41.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
|
|
41.3. самостоятельно при дробности выполнения
|
41.4. самостоятельно при сокращении расстояния
|
|
41.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств
|
41.6. с регулярной частичной помощью других лиц
|
|
41.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
41.8. неспособность к самостоятельному передвижению, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
42. Использование общественного транспорта:
|
42.1. самостоятельно
|
42.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени без остановок
|
|
42.3.  самостоятельно при более длительном затрачивании времени с остановками
|
42.4.  самостоятельно при сокращении количества используемого транспорта
|
|
42.5. использование при необходимости вспомогательных технических средств
|
42.6. с регулярной частичной помощью других лиц
|
|
42.7. с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств
|
42.8. неспособность к самостоятельному использованию общественного транспорта, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
43. Удаленность места фактического проживания гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, от основных объектов социальной инфраструктуры (указывается со слов гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза (его законного (уполномоченного) представителя):
|
43.1. от поликлиники:
|
до 1 км
|
более 1 км
|
|
43.2. от аптеки:
|
до 1 км
|
более 1 км
|
|
43.3. от продуктового магазина:
|
до 1 км
|
более 1 км
|
|
43.4. от кредитной организации:
|
до 1 км
|
более 1 км
|
|
43.5. от центра социального обслуживания:
|
до 1 км
|
более 1 км
|
44. Способ передвижения к месту расположения основных объектов социальной инфраструктуры:
|
44.1. к поликлинике:
|
 пешком
|
 общественным транспортом
|
личным транспортом
|
|
44.2. к аптеке
|
пешком
|
общественным транспортом
|
личным транспортом
|
|
44.3. к продуктовому магазину
|
пешком
|
общественным транспортом
|
личным транспортом
|
|
44.4. к кредитной организации
|
пешком
|
общественным транспортом
|
личным транспортом
|
|
44.5. к центру социального обслуживания
|
пешком
|
общественным транспортом
|
 личным транспортом
|
45. Ориентация в привычной для гражданина обстановке:
|
45.1.  самостоятельно
|
45.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
|
|
45.3. использование при необходимости вспомогательных технических средств
|
45.4. с регулярной частичной помощью других лиц
|
|
45.5. неспособность к самостоятельной ориентации, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
46. Ориентация в непривычной для гражданина обстановке:
|
46.1. самостоятельно
|
46.2. самостоятельно при более длительном затрачивании времени
|
|
46.3. использование при необходимости вспомогательных технических средств
|
46.4. с регулярной частичной помощью других лиц
|
|
46.5. неспособность к самостоятельной ориентации, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, полная зависимость от других лиц
|
47. Общение:
47.1. Понимание обращенной речи:
|
47.1.1. понимание речи соответствует возрасту
|
47.1.2. трудности понимания длинных фраз с большим количеством сложных слов и/или оборотов
|
|
47.1.3.  для понимания необходимо дополнительное время для раздумывания и/или повторения фразы
|
47.1.4.  понимание только простых фраз или слов, часто используемых в обиходе
|
|
47.1.5. понимание только отдельных хорошо знакомых слов
|
47.1.6. понимание только отдельных хорошо знакомых слов или простых (коротких, привычных) бытовых фраз при сопровождении показом называемого предмета/явления и дополнительными жестикуляциями
|
|
47.1.7. понимание полностью отсутствует
|
47.1.8. необходимость использования альтернативной коммуникации (с уточнением)
_______________________
|
|
47.1.9. использование технических средств реабилитации (далее - ТСР) (указать):
|
|
|
|
|
|
47.2. Устная речь (воспроизведение речи):
|
47.2.1. устная речь (воспроизведение речи) соответствует возрасту
|
47.2.2. постоянные трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, но окружающие понимают речь
|
|
47.2.3. постоянные трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, близкие часто переспрашивают и/или договаривают фразу
|
47.2.4. речь абсолютно неразборчивая и непонятная окружающим
|
|
47.2.5. эпизодически возникающие трудности произнесения отдельных звуков и/или слов, и/или фраз
|
47.2.6. постоянные трудности произнесения, но речь остается понятна близким, а незнакомые люди часто переспрашивают
|
|
47.2.7. возможно понимание только отдельных слов и фраз
|
47.2.8. речь отсутствует
|
|
47.2.9. необходимость использования альтернативной коммуникации (с уточнением):
______________________________
|
47.2.10. использование ТСР:
_____________________________
|
47.3. Социальное общение, поддержание контакта:
|
47.3.1. друзья, коллеги, соседи
 общается
 не общается
|
47.3.2. участие в общественно-культурных мероприятиях
участвует
не участвует
|
47.3.3. современные технологии общения (компьютер, интернет)
пользуется
не пользуется
|
47.3.4. просмотр телевизионных передач
смотрит
не смотрит
|
|
47.3.5. чтение периодической и художественной литературы
читает
не читает
|
47.3.6. мобильная связь
пользуется
не пользуется
|
47.3.7. ТСР
пользуется
не пользуется
|
47.3.8. прослушивание радиопередач
слушает
не слушает
|
48. Способность контролировать свое поведение:
|
48.1. контроль за своим поведением осуществляется самостоятельно
|
48.2.  систематические трудности осуществления контроля за своим поведением в сложных жизненных ситуациях, требуется самокоррекция или помощь со стороны других лиц
|
|
48.3.  систематические трудности осуществления контроля за своим поведением в обыденных жизненных ситуациях, требуется самокоррекция или помощь со стороны других лиц
|
48.4. систематические трудности осуществления контроля за своим поведением, неэффективность самокоррекции и помощи со стороны других лиц
|
|
48.5. неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции
|
49. Виды помощи, в которых нуждается гражданин для преодоления барьеров, препятствующих ему в получении услуг на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур наравне с другими лицами:
49.1. Помощь гражданину, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в передвижении на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в такие объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и высадке из него, в том числе с использованием кресла-коляски: нуждается не нуждается
49.2. Помощь гражданину, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в самообслуживании вследствие нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей, на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается
49.3. Помощь слабовидящему гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается
49.4. Помощь слепому гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается
49.5. Обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по установленной форме: нуждается не нуждается
49.6. Помощь слабослышащему гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается
49.7. Помощь глухому гражданину на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур: нуждается не нуждается
49.8. Предоставление глухому гражданину услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур сурдопереводчика (при необходимости): нуждается не нуждается
49.9. Предоставление гражданину, имеющему одновременно нарушения функций слуха и зрения, услуг тифлосурдопереводчика, включая обеспечение его допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур (при необходимости): нуждается 
не нуждается
49.10. Оказание необходимой помощи гражданину, имеющему интеллектуальные нарушения, в уяснении порядка предоставления и получения различных услуг, в оформлении документов, в совершении им других необходимых для получения услуг действий: 
нуждается не нуждается