Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза

Раздел I. Общие данные о гражданине, в отношении которого

проводится медико-социальная экспертиза

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________

5. Дата рождения (день, месяц, год): "__" _______ ____ г.

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): ___________

дата смерти (день, месяц, год): "__" _______ ____ г.

6. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

7. Гражданин находится на лечении в стационаре в связи с ампутацией (реампутацией) конечности (конечностей), нуждается в первичном протезировании

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):

11.1. Государство: ________________________________________________

11.2. Почтовый индекс: ____________________________________________

11.3. Субъект Российской Федерации: _______________________________

11.4. Район: ______________________________________________________

11.5. Населенный пункт: ___________________________________________

городское поселение: ___________________________________________

сельское поселение: ____________________________________________

11.6. Улица: ______________________________________________________

11.7. Дом (корпус, строение): _____________________________________

11.8. Квартира: _________________________________

12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

14. Контактная информация:

контактный номер телефона (при наличии): домашний _________________

мобильный _________________________

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________

15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-____

16. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия _____________, номер ___________________

кем выдан: ________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, в отношении которого проводится медико-социальная экспертиза, члене семьи умершего инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________

17.2. Дата рождения (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

17.3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия _____________, номер ___________________

кем выдан: ________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

17.4. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя гражданина, документ, подтверждающий родство/семейные отношения с умершим инвалидом, лицом, пострадавшим в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):

наименование: _____________________________________________________

серия _____________, номер ___________________

кем выдан: ________________________________________________________

дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

17.5. Контактная информация:

контактный номер телефона (при наличии): домашний _________________

мобильный _________________________

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________

17.6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-____

17.7. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.7.1. Наименование: ___________________________________

17.7.2. Адрес: _________________________________________________

17.7.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____________

18. Сведения о территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющем пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

18.1. Наименование: _______________________________________________

18.2. Адрес: ______________________________________________________