Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА Всего допущено: ___ чел.

на участие команды (точное название) (___ спортсменов и ___ специалистов)

Адрес: индекс, регион, населенный пункт, Председатель комиссии по допуску

улица, дом, телефон/факс, эл. почта _______________/___________________/

"___" ________ 2024 г.

N	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	N справки ВТЭК	Соревновательный класс	Спортивная организация (принадлежность)	Адрес постоянного места жительства	Подпись врача, печать
1
2
...
14

Руководящий состав команды

N	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Должность	Звание/квалификационная категория	Адрес постоянного места жительства
1
2
3
4

Руководитель органа исполнительной Руководитель спортивного клуба

власти в области физической культуры (для команд спортивных клубов)

и спорта субъекта Российской Федерации

_______________/___________________/ _____________/________________/

М.П. М.П.

Руководитель региональной спортивной Медицинская организация

федерации (для спортивных сборных команд (наименование и телефон)

субъектов Российской Федерации) подпись главного врача

_______________/___________________/ _____________/________________/

М.П. "__" ________ 2024 г.

М.П.