I. Общие сведения

1. На основании заявления
	(сведения о заявлении заказчика или его представителя (заказчиков или их представителей) о подготовке и выдаче

специального медицинского заключения, повторной подготовке и выдаче специального медицинского заключения -
			.
номер, дата заявления, наименование заказчика или его представителя (заказчиков или их представителей)
2. Сведения о доверенности, удостоверяющей полномочия представителя заказчика (представителей заказчиков) <2>: _________ (дата выдачи, номер,
			.
сведения об удостоверившем лице)
3. В отношении природного лечебного ресурса:
		(наименование природного
			.
лечебного ресурса)
4. Описание местоположения природного лечебного ресурса, другие касающиеся его сведения: __________________________________ (перечень координат характерных точек границ территории, на которой располагается природный лечебный ресурс,

а также для подземных вод - номер и глубина водозаборной скважины, описание продуктивного водоносного

горизонта, для лечебной грязи - размер, форма, протяженность залежи, для других природных
			.
лечебных ресурсов - в зависимости от того, что представляет собой природный лечебный ресурс)
5. Материалы для подготовки и выдачи специального медицинского заключения представил (представили): _____________________________ (для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма,

основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика;

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика;

для иностранного лица - в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства аналог

основного государственного регистрационного номера, аналог идентификационного номера налогоплательщика;
			.
для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика)
6. Документы, использованные при подготовке и выдаче специального медицинского заключения: ____________________________ (перечень документов, представленных для подготовки и выдачи специального
			.
медицинского заключения, с указанием разработчика документа, номера и даты его составления)
7. Краткое содержание документов, представленных для подготовки и выдачи специального медицинского заключения: __________________________________________________________________ (краткое изложение
			.
основных положений документов)
8. Перечень нормативной документации (технические регламенты, санитарно-эпидемиологические требования и прочие), в соответствии с которым подготовлено и выдано специальное медицинское заключение:

(наименование нормативной документации, в том числе нормативных правовых
			.
актов, с указанием использованных структурных единиц)
9. Классификационная характеристика природного лечебного ресурса в соответствии с классификацией природных лечебных ресурсов, их характеристик, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации, по каждому классификационному параметру природного лечебного ресурса: ___________________
			.
10. Экспертно-научное обоснование уникальности природного лечебного ресурса:

			.
11. Сведения о пользователях природным лечебным ресурсом (санаторно-курортных организациях, индивидуальных предпринимателях, осуществляющих медицинскую реабилитацию и (или) санаторно-курортное лечение), а также о лицах, осуществляющих деятельность, предусмотренную статьей 11 Федерального закона "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах", реквизиты документов, на основании которых ими осуществляется соответствующая деятельность (при наличии указанных пользователей, лиц):

(для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма,

основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика,

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика,

для иностранного лица - в соответствии с законодательством соответствующего иностранного

государства аналог основного государственного регистрационного номера, аналог идентификационного

номера налогоплательщика, для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии),
			.
идентификационный номер налогоплательщика, реквизиты лицензии на пользование недрами)

Приложение N 2. Специальное медицинское заключение (форма) II. В отношении минеральных вод, лечебных грязей, имеющих лечебные свойства полезных ископаемых и специфических минеральных ресурсов, лечебных природных газов