Приложение N 2. Специальное медицинское заключение (форма)

Приложение N 2

к Правилам подготовки и выдачи

специальных медицинских заключений

(форма)

		УТВЕРЖДЕНО

(наименование федерального государственного		(штамп усиленной квалифицированной электронной подписи руководителя разработчика заключений <1> или уполномоченного им лица)

бюджетного учреждения, подведомственного федеральному органу исполнительной
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя разработчика заключений или уполномоченного им лица) "__" ____________________ 20__ г. (дата утверждения специального медицинского заключения)
власти, адрес, номер телефона, адрес электронной почты,

основной государственный регистрационный номер,

индивидуальный номер налогоплательщика)

СПЕЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

N _______________________________________________________________

(регистрационный номер специального медицинского заключения)