Приложение N 3. Заявление о повторных подготовке и выдаче специального медицинского заключения (форма)

Приложение N 3

к Правилам подготовки и выдачи

специальных медицинских заключений

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о повторных подготовке и выдаче специального медицинского заключения

В
	(наименование федерального государственного бюджетного учреждения)
							.
Заказчик (заказчики):
			(полное и сокращенное наименование юридического лица,

в том числе иностранного, организационно-правовая форма; для физического лица

и индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии)
в лице							,
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, представителя заказчика)
действующего на основании
				(указать реквизиты доверенности
							,
или иного документа, подтверждающего полномочия)
просит (просят) повторно подготовить и выдать специальное медицинское заключение в отношении ______________________________. (наименование природного лечебного ресурса)
Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических лиц, в том числе иностранных) __________________________________________________________________ (для иностранных юридических лиц указывается аналог основного государственного
							.
регистрационного номера в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) (для заказчиков - индивидуальных предпринимателей) __________________________________________
							.
Идентификационный номер налогоплательщика заказчика (заказчиков) _____________________________________________________ (для иностранных юридических лиц __________________________________________________________________ указывается аналог идентификационного номера налогоплательщика в соответствии _________________________________________________________________. с законодательством соответствующего иностранного государства)
Телефон заказчика (заказчиков)					(	)	.
Электронная почта заказчика (заказчиков)							.
Почтовый адрес заказчика (заказчиков)
							.
Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания) __________________________________________________________________________
							.
Номер ранее выданного специального медицинского заключения

(указывается номер специального медицинского заключения,

в отношении которого предполагаются повторные
							.
подготовка и выдача специального медицинского заключения)
Основание для повторных подготовки и выдачи специального медицинского заключения: _______________________________________________________________
							.
Ошибки, допущенные в выданном специальном медицинском заключении (заполняется в случае подачи заявления о повторных подготовке и выдаче специального медицинского заключения в связи с выявлением ошибки в выданном специальном медицинском заключении):

Номер пункта в специальном медицинском заключении	Редакция, содержащая ошибку	Измененная редакция

К настоящему заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________ на ____ л.
2) _______________________________________________________ на ____ л.
	.

Заказчик (заказчики): руководитель организации (уполномоченное лицо)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	(наименование организации)

	(	)
	(расшифровка подписи)
МП (при наличии)
"__" _________________ 20__ г.

IV. Сведения о лечебных свойствах Правила расчета размера платы за подготовку и выдачу специальных медицинских заключений