Приложение N 10. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

(полное и сокращенное)

наименование оператора)

адрес: ____________________________,

ОГРН ____________, ИНН ______________,

телефон: _________, факс: ________,

адрес электронной почты: ____________

от ___________________________________

(Ф.И.О. субъекта

персональных данных)

адрес: ____________________________,

телефон: ___________________________,

адрес электронной почты: ___________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

персональных данных для распространения

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт серия ________________ N _______________, выдан ___________________

(дата)

__________________________________________________________________________,

(кем)

руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона "О персональных данных",

своей волей и в своем интересе заявляю о согласии на распространение

подлежащих обработке персональных данных оператором -

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

с целью ___________________________________________________________________

в следующем порядке:

Сведения об информационных ресурсах оператора, посредством которых

будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц, и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

___________________________________________________________________________

Настоящее согласие дано на срок

___________________________________________________________________________

(определенный период времени или дата окончания срока действия)

"__" __________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_________________________ _____________________________________

(подпись) (Ф.И.О)