Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (Форма N 10)

Форма N 10

См. данную форму в MS-Word.

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший
				(дата несчастного случая)
с
	(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей)
		(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя - физического лица

и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ________, утвержденным "__" ________________ 20__ г. ____

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер;
(нужное подчеркнуть)			Код		3.15.
2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение о причинах смерти
						;
судебно-медицинской экспертизы)
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней. Освобожден от работы с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _______________ рабочих дней;
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного случая на производстве ______________________ руб.;
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве __________________________________________ руб.;
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и других) ____________________________________________ руб.;
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _____________________________________ руб.; (сумма строк 4 - 6)
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ______________________________________________; (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего): ___________ __________________________________________________________________ (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) _________________________________________________________________;
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве: ____________________________

(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования;

Работодатель (его представитель)
	(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер
	(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего (Форма N 9) Журнал регистрации несчастных случаев на производстве (Форма N 11)