3.1.7. Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности

В такой форме может протекать как первая атака ЯК, так любое из последующих обострений (характеристику см. в разделе "классификация ЯК"). Пациент должен быть госпитализирован в многопрофильный (специализированный) стационар для консервативного лечения с последующим обязательным наблюдением врачом-гастроэнтерологом и врачом-колопроктологом (врачом-хирургом) для решения вопроса о целесообразности выполнения хирургического вмешательства в течение 24 часов.

- Рекомендуется пациентам при сверхтяжелой атаке ЯК назначение в/в ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону** 2 мг/кг массы тела для достижения терапевтического эффекта [117].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: эффективность консервативной терапии при сверхтяжелой атаке ЯК не превышает 50%. При этом производят оценку клинической картины и лабораторных параметров каждые 24 часа, а при необходимости - чаще. При ухудшении клинической картины и лабораторных показателей единственным путем спасения жизни пациента при сверхтяжелой атаке ЯК является колэктомия. При существенной положительной динамике со стороны клинической картины и лабораторных показателей с достаточной степенью осторожности можно продолжить в/в терапию ГКС до 14 дней. Если в течение 3 дней положительная динамика отсутствует, то это состояние расценивается как стероидорезистентность.

- В случае стероидорезистентности если нет непосредственной угрозы жизни пациента или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, данной группе пациентов рекомендуется назначение терапии "второй линии" (в англоязычной литературе "терапии спасения"), которая включает следующие варианты лечения:

инфликсимаб** 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе) [118, 119]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

или

#циклоспорин** (лучше в/в) 2 - 4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек [120, 121]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

или

Тофацитиниб** 20 мг/сут в рамках индукционного курса в течение 8 недель [103, 206, 207, 208].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: другие биологические препараты в качестве "терапии спасения" не используются. Данной группе пациентов при отрицательной динамике или при отсутствии ответа на 7 день терапии инфликсимабом**, #циклоспорином** или тофацитинибом** показано хирургическое лечение [122].

- Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии на инфликсимабе** продолжить поддерживающую противорецидивную терапию этим же препаратом по стандартной схеме в комбинации с АЗА** 2 - 2,5 мг/кг (или #МП 1,5 мг/кг) или без него [98, 102, 114].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии на тофацитинибе** продолжить поддерживающую терапию этим же препаратом 10 мг/сут [103].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется пациентам при положительном ответе на в/в #циклоспорин** через 7 дней перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг/кг веса с дополнительным назначением АЗА** 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА** для увеличения продолжительности ремиссии у пациента. При достижении ремиссии можно отменять пероральный циклоспорин**, оставив пациента на поддерживающей терапии АЗА** не менее 2 лет [72, 89, 115, 116, 256, 260].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)