Приложение N 2. Заявка медицинской организации на предоставление субсидии из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку доведения в 2024 году

территориальными фондами обязательного

медицинского страхования Донецкой

Народной Республики, Луганской

Народной Республики, Запорожской

области и Херсонской области бюджетных

ассигнований до медицинских организаций,

подведомственных органам исполнительной

власти Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики,

Запорожской области и Херсонской области,

и оплаты оказанной данными медицинскими

организациями медицинской помощи,

включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования,

гражданам Российской Федерации,

иностранным гражданам и лицам

без гражданства, проживающим

на территориях Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области

и Херсонской области, застрахованным

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 18 декабря 2023 г. N 700н

См. данную форму в MS-Excel.

Рекомендуемый образец

ЗАЯВКА

медицинской организации на предоставление субсидии из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

на ________________ 2024 г.

(месяц)

			Коды
	от "__" __________ 2024 г. (месяц)	Дата
Наименование субъекта Российской Федерации		по ОКТМО
Наименование медицинской организации
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования		По Сводному реестру
Единица измерения (рублей)		по ОКЕИ	384

N п/п	Виды и условия оказания медицинской помощи	Единица измерения	Объемы медицинской помощи (число вызовов, посещений, комплексных посещений, обращений, случаев лечения, случаев лечения в стационарных условиях)	Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей)	Расходы на оказание медицинской помощи (рублей)
1	2	3	4	5	6 = 5 * 4
1	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь	вызовов		3 657,3
2	Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, включая медицинскую реабилитацию	посещений, комплексных посещений, обращений		1 302,6
3	Медицинская помощь в условиях дневного стационара (первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь), включая медицинскую реабилитацию	случаев лечения		26 664,4
4	Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях, включая медицинскую реабилитацию	случаев лечения в стационарных условиях		43 203,4
5	Итого (стр. 5 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4)	x	x	x

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)		(подпись)	(расшифровка подписи)
	М.П. (при наличии)
Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета)
	М.П. (при наличии)	(подпись)	(расшифровка подписи)
"__" ___________ 2024 г. (дата составления)

VI. Подписи Сторон