Главная
Документы
Приложение. Сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (форма)

Приказ СФР от 13.03.2024 N 395 "Об утверждении формы сведений о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному...

Приложение. Сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (форма)

Приложение

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 13 марта 2024 г. N 395

См. данную форму в MS-Word.

форма

Направляется в

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

СВЕДЕНИЯ

о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

принято решение об оплате расходов

на медицинскую помощь ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения застрахованного лица)

непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

N п/п	Наименование	Сведения
1	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
2	Страховой номер индивидуального лицевого счета
3	Дата несчастного случая на производстве
4	Наименование страхователя <*>
5	Диагноз, дата начала оказания медицинской помощи
6	Наименование медицинской организации, в которой осуществляется медицинская помощь застрахованному лицу, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, телефон

				"__" __________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)		(подпись)

Место печати территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

--------------------------------

<*> Абзац седьмой статьи 3 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

Приказ