Отчет об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля (Форма)

Экземпляр N ____

Руководитель юридического лица

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем юридического лица

подписывать отчет об организации

и о результатах осуществления

производственного экологического

контроля от имени юридического лица)

или индивидуальный предприниматель

___________ __________________________

подпись фамилия, имя, отчество

(при наличии)

"__" _________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Отчет

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

или наименования юридического лица (полное и сокращенное (при наличии)

об организации и о результатах осуществления производственного

экологического контроля на

___________________________________________________________________________

(полное наименование объекта, оказывающего негативное

воздействие на окружающую среду)

за ____ год

Исполнитель, ответственный за подготовку отчета

_______________ _________ _____________________________________

должность подпись (фамилия, имя, отчество (при наличии)

место нахождения (город, населенный пункт)

____________________________________________