Приложение 5. Заявка

Приложение 5

Заявка

От команды____________________________________________________

На участие в спортивных соревнованиях______________________________

Проводимых в ____________________ в период ______________________

NN ПП

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Спортивный разряд, спортивное звание

Виза врача

Представитель команды ________________/

_________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

К соревнованиям допущено ________________________ чел.

Врач _______________/

_____________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

м.п., дата

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта ____________/

_______________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

м.п.

Руководитель региональной

спортивной федерации

___________/

_______________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

м.п.