Приложение. Свидетельство о минимальном составе внешнего экипажа автономного судна (Рекомендуемый образец)

Капитан морского порта ________ (наименование морского порта)

Свидетельство

о минимальном составе внешнего экипажа автономного судна

1. Название автономного судна ________________________________________.

2. Позывной сигнал автономного судна _________________________________.

3. Идентификационный номер судна, присвоенный Международной морской

организацией (при наличии) _______________________________________________.

4. Уникальный идентификатор автономного судна ________________________.

5. Место государственной регистрации автономного судна _______________.

6. Наименование реестра судов, в котором зарегистрировано автономное

судно, номер и дата его регистрации ______________________________________.

7. Тип автономного судна (полуавтономное судно или полностью автономное

судно) ___________________________________________________________________.

8. Район плавания автономного судна __________________________________.

9. Режим использования автономного судна по времени __________________.

10. Режим работы внешнего экипажа автономного судна по времени _______.

11. Сведения о минимальном составе экипажа, находящегося на

полуавтономном судне _____________________________________________________.

12. Полное наименование и адрес в пределах места нахождения - для

юридического лица ________________________________________________________;

13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес регистрации по месту

жительства (пребывания) - для физического лица, в том числе индивидуального

предпринимателя __________________________________________________________;

14. Телефон и адрес электронной почты (при наличии) __________________;

15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) ____;

16. Минимальный состав внешнего экипажа автономного судна:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись капитана морского порта,

выдавшего свидетельство о минимальном составе внешнего экипажа автономного

судна.

Печать капитана морского порта

Дата выдачи свидетельства