3.1.1. Респираторная терапия/оксигенотерапия

- Детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД рекомендуется проведение респираторной терапии под контролем КОС и газов крови с целью купирования дыхательной недостаточности и ликвидации гипоксемии [102].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Выбор метода респираторной терапии осуществляется индивидуально в зависимости от показаний. С целью снижения вентилятор-ассоциированного повреждения легких у детей с БЛД допустимые показатели pH и PaCO₂ на любом из видов респираторной терапии могут находиться в диапазоне умеренного (пермиссивного) ацидоза и пермиссивной гиперкапнии [103 - 105]. Примерным диапазоном пермиссивного ацидоза считается pH крови в пределах 7,25 - 7,35, пермиссивной гиперкапнии - PaCO₂ в пределах 45 - 60 мм рт. ст. Если ребенок с БЛД нуждается в инвазивной ИВЛ, режим и параметры ИВЛ определяются индивидуально в зависимости от клинической, рентгенологической картины и стадии заболевания. При стабильном снижении потребности в кислороде ниже 40% у ребенка на ИВЛ, целесообразен переход на неинвазивную респираторную терапию - неинвазивная ИВЛ, CPAP [4, 106, 107].

Критерии экстубации:

- отсутствие аномалий строения дыхательных путей, трахео-, ларинго- и бронхомаляции;

- FiO₂ <= 0,4 на протяжении как минимум 48 часов;

- стабильная оксигенация при манипуляциях и кормлении;

- стабильная прибавка массы тела в течение 5 - 7 дней перед экстубацией;

- полное энтеральное питание;

- отсутствие признаков активно текущего инфекционного процесса и неудачных попыток экстубации в течение предыдущих 48 часов.

- Рекомендуется проводить оксигенотерапию пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при невозможности поддержания целевых значений SpO₂ 91 - 95%, для купирования гипоксемии [4, 48, 49, 72, 74, 75, 99, 100, 108].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Пациенту с БЛД рекомендуется поддержание целевого насыщения гемоглобина кислородом в пределах 91 - 95% для предотвращения развития легочной гипертензии и легочного сердца [74, 75]. Рекомендуется проводить длительную оксигенотерапию детям с тяжелой БЛД, осложненной ДН II - III степени (приложение А3.3) и/или легочной гипертензией. У детей с ЛГ с потребностью в оксигенотерапии рекомендуется поддерживать более высокие целевые значения предуктальной SpO₂ - в пределах 92 - 96%. При снижении потребности в кислороде менее 25 - 30% целесообразно переходить на подачу O₂ через низкопоточные носовые канюли с последующей постепенной отменой [72, 100, 108].

Длительная оксигенотерапия у детей с хронической гипоксемией на фоне БЛД проводится в домашних условиях с использованием концентратора кислорода под контролем пульсоксиметрии в течение суток через назальные канюли при SpO₂ < 90 - 92% (при наличии ЛГ при SpO₂ < 92 - 94%). Данные показатели SpO₂, расцениваемые в качестве показаний для пролонгированной оксигенотерапии, должны определяться на указанном уровне в течение не менее 5% от всего времени пролонгированной пульсоксиметрии (см. раздел 2.4 "Инструментальные диагностические исследования"). При решении вопроса о проведении оксигенотерапии измерения SpO₂ должны проводить по крайней мере в течение 6 - 12 ч, обязательно как во время сна, так и во время бодрствования и кормления. Нижняя граница SpO₂ должна быть зарегистрирована как минимум в течение 95% времени всей продолжительности записи показателей [109, 110].

Если кислородозависимые дети без ЛГ могут поддерживать SpO₂ в пределах более 92% при дыхании комнатным воздухом в течение 2 ч, а скорость потока кислорода через носовые канюли составляет менее 0,1 - 0,2 л/мин, то их можно постепенно начинать отлучать от дополнительного кислорода во время бодрствования, а затем и во время сна [4].

- Детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при длительном нахождении на инвазивной ИВЛ рекомендуется адаптация режимов и параметров ИВЛ соответственно патофизиологическим изменениям легочной механики для предотвращения дальнейшего повреждения и обеспечения репарации легочной ткани [4, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Большинство случаев тяжелой БЛД характеризуется превалированием повышенной резистентности дыхательных путей при относительно нормальной растяжимости, что определяет функциональное сходство с бронхиальной астмой и тяжелым острым бронхиолитом. Высокая резистентность, в свою очередь, определяет относительно длинную константу времени. Анатомически и функционально легкие при БЛД неоднородны с чередованием функционально сохранных участков легочной ткани с участками эмфизематозного вздутия, интерстициальной эмфиземы, и, с другой стороны, с участками консолидации, мигрирующими ателектазами.

Параметры традиционной ИВЛ, рекомендуемые у детей с тяжелой БЛД: пролонгированное время вдоха от 0,45 до 0,6 - 0,7 с, низкую частоту аппаратных вдохов - от 30 до 17 - 20 в мин, высокие значения Vte от 8 до 12 мл/кг, для достижения адекватной минутной вентиляции и предотвращения формирования "воздушных ловушек", PEEP не менее 5 - 6 см вод. ст. (в отдельных случаях - до 6 - 8 см вод. ст).

При проведении ИВЛ важно учитывать длинную константу времени, необходимую для адекватной вентиляции пораженных участков легочной ткани и достижения оптимального соотношения вентиляции и перфузии. Применение стратегии ИВЛ с высоким дыхательным объемом, низкой частотой циклов респиратора и длинным выдохом способствует нормализации вентиляционно-перфузионных отношений, обеспечению опорожнения пораженных альвеол, предотвращению формирования "воздушных ловушек", репарации легочной ткани и достижению целей адекватного неврологического развития за счет достижения респираторного комфорта и уменьшения потребности в назначении седативной терапии. В настоящее время доказательная база стратегии вентиляции с низкой частотой и большим дыхательным объемом недостаточна, но эта стратегия хорошо обоснована клиническим опытом и соответствует текущему пониманию патофизиологии тяжелой БЛД [112].

Мониторинг кривых потока и петель "поток-объем" может помочь в определении того, был ли поток выдоха завершен до того, как делается следующий вдох, цель вентиляции - предоставить достаточное время для полного опорожнения легкого.

У небольшого количества пациентов стратегия большого дыхательного объема (ДО) и низкой частоты неэффективна. В этом случае, следует рассмотреть более редкие, но значимые причины гипоксемии и нарушения соотношения вентиляция/перфузия. При рестриктивном типе поражения легких (который может доминировать у незначительного количества детей), эффективна вентиляция низким ДО и/или повышение положительного давления в конце выдоха. Кроме того, у пациентов с трахеобронхомаляцией в качестве лидирующей патологии - также будет обоснованной повышенный уровень ПДКВ для стентирования дыхательных путей в фазу выдоха (до 6 - 8 см водного столба). Другой значимой причиной нарушенных вентиляционно-перфузионных отношений является легочная гипертензия. Таким образом, у тех пациентов, которые не реагируют на высокий ДО и низкую частоту снижением потребности в кислороде и для тех, кто не может быть длительно снят с ИВЛ, следует пробно применить другие подходы.

Отличия рентгенологической картины, легочной механики и респираторных стратегий при РДС и БЛД представлены приложении А3.4.