5.1. Профилактика развития БЛД у недоношенных детей

- Рекомендуется недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД проводить оксигенотерапию в родильном зале под контролем пульсоксиметрии, с титрованием дополнительного кислорода для достижения показателей SpO₂ в рекомендуемом диапазоне значений: к 1 мин - 60 - 65%; 3 мин - 70 - 75%; 5 мин - 80 - 85%; 10 мин и далее - 85 - 95% для предотвращения оксидативного повреждения легких [97, 152 - 157].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Стратегии профилактики БЛД с помощью вмешательств в родильном зале имеют большой потенциал для влияния на отдаленные результаты [154]. В настоящее время общая рекомендация, основанная на индивидуальном анализе восьми РКИ, состоит в том, чтобы начать непрерывный мониторинг SpO₂ сразу после рождения и титровать дополнительный кислород для достижения показателей SpO₂ > 80% к 5 минутам жизни [157]. Новорожденным ГВ более 28 недель следует начинать проведение респираторной терапии с воздуха, новорожденным ГВ менее 28 недель - с 30% кислорода.

- Рекомендуется при проведении респираторной терапии и/или оксигенотерапии у недоношенных новорожденных с высоким риском развития БЛД вне родильного зала поддержание целевого насыщения гемоглобина кислородом (сатурации) в пределах 91 - 95% для предотвращения гипоксемии и гипероксии [49, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данные метаанализа оксигенации новорожденных показали, что использование более низкого целевого диапазона (85 - 89%) было связано с повышенным риском смертности до выписки [82].

- Недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД при наличии дыхательных нарушений рекомендуется по возможности избегать инвазивной ИВЛ путем применения стартовой неинвазивной респираторной терапии СРАР и других неинвазивных стратегий (NIPPV) для предотвращения повреждения легких [52, 53, 158 - 162].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Недоношенным новорожденным с РДС и высоким риском развития БЛД при проведении инвазивной традиционной ИВЛ рекомендуется контроль и поддержание дыхательного объема (в раннем неонатальном периоде - 4 - 6 мл/кг, на второй - третьей неделе жизни - 5,5 - 6,5 мл/кг) для предотвращения волюмо- и баротравмы легких [4, 5, 31, 134, 163 - 166].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Метаанализ 20 РКИ и квази-рандомизированных исследований показал, что вентиляция с целевым объемом была связана со снижением риска комбинированного исхода смерти или БЛД на 36 неделе ПКВ [134].

Целевой дыхательный объем, контролируемый при помощи проксимального (расположенного у тройника дыхательного контура пациента) датчика потока, при РДС рекомендуется устанавливать в пределах 4 - 6 мл/кг для обеспечения целевых показателей SpO₂ 91 - 95%. Для снижения риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких при наличии технической возможности может быть использована стратегия ИВЛ с гарантированным объемом [49, 134, 167].

- Рекомендуется селективное назначение легочных сурфактантов (код АТХ R07AA) недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД для лечения и профилактики респираторного дистресс-синдрома и предотвращения повреждения легких [49, 134, 168].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: К препаратам легочных сурфактантов для раннего введения в первые 24 часа жизни с доказанной эффективностью относятся берактант** (код АТХ R07AA), порактант альфа** (код АТХ R07AA), Альвеофакт (код АТХ R07AA). Дозы препаратов вводятся в соответствии с инструкцией к препарату.

Раннее селективное введение препарата группы легочные сурфактанты (код АТХ R07AA) по сравнению с отсроченным селективным его введением связано со снижением риска БЛД или смертности на 36-й неделе ПКВ [134].

Одноцентровое исследование [169] показало эффективность методики позднего ингаляционного введения легочного сурфактанта #таурактант** (код АТХ R07AA) с целью профилактики БЛД у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Терапия #таурактантом** (код АТХ R07AA) проводилась в конце первой - на второй - третьей неделях жизни у недоношенных детей с высоким риском формирования БЛД, находившихся на ИВЛ и имевших ранние признаки повреждения легких (потребность в дополнительном кислороде выше 40% и индекс оксигенации выше 5). #Таурактант** (код АТХ R07AA) рекомендуется применять для профилактики БЛД в разовой дозе 53 - 75 мг, независимо от массы тела, ингаляционным способом посредством аэрозольного ингалятора, без функции подогрева, новорожденным, находящимся не менее 7 суток жизни на неинвазивной ИВЛ в режиме Biphasic/DuoPAP через назальные канюли или в режиме CPAP через назальные канюли и на инвазивной ИВЛ. Рекомендуемая длительность курса - до 5 ежедневных сеансов [169 - 171].

- Для лечения и профилактики РДС у недоношенных новорожденных с высоким риском развития БЛД, находящихся на неинвазивной респираторной терапии, при проведении сурфактантной терапии рекомендуется предпочтительное использование малоинвазивных методик введения препарата группы легочные сурфактанты (код АТХ R07AA) [134, 172 - 176].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Раннее селективное малоинвазивное введение легочного сурфактанта (код АТХ R07AA) в сравнении с традиционным методом и методом INSURE позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ и, как следствие, минимизировать ИВЛ-ассоциированное повреждение легких, что приводит к снижению комбинированного риска БЛД или смертности на 36-й неделе ПКВ [134, 172].

Основные принципы выполнения малоинвазивного введения легочного сурфактанта (код АТХ R07AA) через тонкий катетер:

- Проводится на фоне эффективного самостоятельного дыхания ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом CPAP/неинвазивная ИВЛ.

- Процедура должна выполняться квалифицированным врачом, обученным данной методике.

- В ходе всей процедуры должен проводиться непрерывный мониторинг ЧСС, SpO₂, температуры тела.

- При проведении инвазивной традиционной ИВЛ у недоношенных новорожденных с РДС в раннем неонатальном периоде рекомендуется использование короткого времени вдоха (0,3 - 0,33 с), частоты циклов респиратора, близкой к физиологической частоте дыхания новорожденного (50 - 60 в минуту) и постоянного ПДКВ не менее 4 - 6 см водн. ст. для снижения вентиллятор-ассоциированного повреждения легких [103 - 105, 177].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: протективные респираторные стратегии, которые используются в остром периоде течения РДС у недоношенных новорожденных, ориентированы на сурфактант-дефицитную модель легкого. В условиях низкого комплайнса и нормальной резистентности, время, необходимое для полного заполнения/опорожнения легких, достаточно мало (константа времени короткая). Таким образом, наиболее бережной вентиляцией может считаться вентиляция малым дыхательным объемом 4 - 6 мл/кг, высокой частотой циклов респиратора 50 - 60 в минуту, с коротким временем вдоха 0,3 - 0,33 с, ПДКВ 4 - 6 см вод. ст для поддержания функциональной остаточной емкости легких.

- Рекомендуется ранняя селективная экстубация недоношенных новорожденных, находящихся на инвазивной ИВЛ, и продолжение респираторной терапии неинвазивными методами NIPPV/CPAP для снижения риска развития и степени тяжести БЛД [125, 178, 179].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Ранняя экстубация рекомендуется по достижении параметров среднего давления в дыхательных путях 7 - 8 см водн. ст., потребности в кислороде не выше 30 - 35%.

- Недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД ГВ < 32 недель, находящимся на неинвазивной ИВЛ, а также на инвазивной ИВЛ перед планирующейся экстубацией, рекомендуется раннее назначение производных ксантина (код АТХ N06BC) - кофеина цитрат в первые 72 часа жизни с целью стимуляции дыхательного центра, лечения первичного апноэ, увеличения минутной вентияции, снижения порога чувствительности к гиперкапнии и усиления ответа на гиперкапнию [124 - 126, 180 - 182].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Кофеина цитрат можно назначать в виде внутривенной инфузии и внутрь. Целевая группа высокого риска развития БЛД - недоношенные дети гестационного возраста менее 32 недель [183] на неинвазивной терапии или на ИВЛ перед планирующейся экстубацией. Кофеина цитрат (код АТХ N06BC) назначается в нагрузочной дозе 20 мг/кг/сутки путем медленной внутривенной инфузии в течение 30 минут при помощи насоса шприцевого прикроватного или другого прибора для дозированной инфузии. Поддерживающая доза составляет 5 мг/кг/сутки в/в путем медленной инфузии в течение 10 минут или per os каждые 24 часа, через 24 часа после нагрузочной дозы. Более высокие поддерживающие дозы 10 мг/кг могут рассматриваться в случае недостаточного терапевтического ответа.

Раннее начало терапии кофеина цитратом (код АТХ N06BC), начатое в первые 72 часа жизни, оказывает значительное влияние на снижение частоты развития БЛД [49, 154, 181, 184 - 187] и связанной с ним долгосрочной неврологической заболеваемости [126]. Исследования функции легких в возрасте 11 лет, проведенные у детей массой тела при рождении < 1251 г, которые имели БЛД, выявили значительное улучшение функции легких у детей получавших кофеина цитрат (код АТХ N06BC) [125]. Остаются вопросы относительно оптимальной дозировки и времени начала приема для предотвращения или уменьшения тяжести БЛД. Оптимальная длительность лечения кофеина цитратом (код АТХ N06BC) не установлена, в клинической практике лечение может быть продолжено до 37 недель ПКВ, однако данный предел можно пересмотреть в зависимости от клинической ситуации, в индивидуальных случаях в зависимости от реакции на лечение, наличия приступов апноэ и по другим соображениям. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование для сравнения эффекта более раннего (2 часа жизни) и более позднего (12 часов жизни) начала приема кофеина цитрата (код АТХ N06BC) (NCT 03086473) [188].

- Рекомендуется селективное назначение кортикостероидов системного действия - глюкокортикоидов - #дексаметазон**) (код АТХ H02AB) для улучшения газообмена, снижения потребности в кислороде и уменьшения длительности вентиляции недоношенным детям старше 7 суток жизни, находящимся на инвазивной ИВЛ и имеющим высокий риск развития БЛД [4, 114, 189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: профилактическое назначение #дексаметазона** (код АТХ H02AB) может быть рассмотрено у недоношенных новорожденных старше 7 суток, находящихся на инвазивной ИВЛ, при наличии у них высокой потребности в оксигенотерапии и высокого среднего давления в дыхательных путях (FiO2 > 0,5 и/или MAP >= 10 см. вод. ст.), при наличии на рентгенограмме признаков интерстициального отека, повторных неудачных попытках экстубации [114]. Подробная информация о тактике назначения препарата - см. раздел 3.4.2. "Лекарственная терапия, глюкокортикоиды системного действия". См. также Приложение Б1. "Алгоритм действий врача при назначении системной терапии глюкокортикоидами (#дексаметазон** (код АТХ H02AB))".