3.3. Хирургические методы лечения

- При невозможности выполнения медикаментозного медицинского аборта до 11⁶ недель беременности или при наличии противопоказаний использования медикаментозных препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности, рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью ее опорожнения [6], [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Кюретаж признан устаревшим методом хирургического аборта, сопряжен с большим числом осложнений и не относится к рекомендованным хирургическим методам искусственного прерывания беременности до 12 недель [6], [9], [38], [46], [70], [71].

- При невозможности выполнения медикаментозного медицинского аборта на сроке >= 12⁰ недель или при наличии противопоказаний к применению медикаментозных препаратов, используемых в схеме медикаментозного прерывания беременности, рекомендована дилатация шейки матки и эвакуация содержимого полости матки (плодоразрушающая операция) [7], [13], [57], [72], [73], [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данное вмешательство целесообразно выполнять под ультразвуковым контролем.

- При медицинском аборте на сроке >= 12⁰ недель рекомендована гистеротомия при наличии противопоказаний для прерывания беременности через влагалище [57], [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Противопоказаниями для прерывания беременности через влагалище являются такие состояния, как: полное предлежание плаценты, врастание плаценты, пороки развития мочеполовой системы с невозможностью прерывания беременности через влагалище, кровотечение.

- При неэффективности медикаментозного медицинского аборта (неполный аборт) рекомендована вакуум-аспирация содержимого полости матки с целью ее опорожнения [4], [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: УЗИ матки и придатков можно использовать в качестве дополнения к клиническому обследованию для диагностики неполного аборта, но оно не является основанием для хирургического опорожнения матки. Оценка эндометрия (М-эхо более 15 мм, наличие эхо-позитивных и эхо-негативных включений) при отсутствии клинических признаков неполного аборта (кровотечения, требующего хирургического вмешательства, и/или признаков инфекции) имеет ограниченное значение [30], [31], [32], [33].

- Обезболивание при хирургическом вмешательстве рекомендовано с использованием методов анестезии по выбору врача-анестезиолога-реаниматолога [76 - 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При вакуум-аспирации преимущественно используется внутривенная анестезия. В качестве препаратов для общей анестезии рекомендуется использовать пропофол** (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия**, фентанил** и кетамин**. При общей анестезии рекомендуется обеспечивать оксигенацию путем использования лицевой или ларингеальной маски, или путем эндотрахеальной анестезии. Стратификация риска и мероприятия по профилактике аспирации должны основываться на сроке беременности: до 16 недель риск осложнений не отличается от такового вне беременности. При проведении спинальной анестезии применяются спинальные иглы малого диаметра 25 - 27G. Рекомендуемая дозировка местных анестетиков составляет для бупивакаина** - 5 - 10 мг (изобарический или гипербарический раствор), для левобупивакаина** - 5 - 7,5 мг, для лидокаина** - 20 - 40 мг. Для местной анестезии используется лидокаина** гель [7]. При гистеротомии применяется анестезиологическое обеспечение, описанное в клинических рекомендациях "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения".

- При медицинском медикаментозном аборте при развитии регулярной сократительной деятельности матки с целью анальгезии рекомендованы медикаментозные методы обезболивания [6], [46], [81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для обезболивания могут использоваться разные медикаментозные методы. На сроке >= 12⁰ недель беременности среди всех методов обезболивания эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными. Также возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов [7].