Срок действия документа ограничен 1 сентября 2026 года.

Оборотная сторона

(Оборотная сторона)

(для юридических лиц - основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

(ИНН)

2.2. Место нахождения работодателя, заказчика работ (услуг): (для

физического лица - адрес регистрации по месту жительства):

(индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/офис)

2.3. Статус работодателя или заказчика работ (услуг) (нужное отметить

X

или

V

):

-

российское юридическое лицо

-

российское юридическое лицо с иностранными инвестициями (смешанный капитал)

-

иностранное юридическое лицо

-

российский гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица

-

иностранный гражданин (лицо без гражданства), зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица

-

физическое лицо

(гражданин Российской Федерации)

-

физическое лицо

(иностранный гражданин)

-

иное лицо, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

-

филиал иностранного юридического лица

-

частный нотариус

-

адвокат, учредивший адвокатский кабинет

2.4. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД):

(кодовое обозначение вида)

3. Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства), привлеченном

к трудовой деятельности на территории Российской Федерации в установленном

Федеральным законом от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении

иностранных граждан в Российской Федерации" порядке:

3.1. Фамилия

3.2. Имя

3.3. Отчество (при наличии)

Пол: М

Ж

3.4. Гражданство

3.5. Дата рождения

(число)

(месяц)

(год)

3.6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование)

Серия

N

Дата выдачи

(число)

(месяц)

(год)

3.7. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по

трудовому или гражданско-правовому договору:

3.8. Квалификация <1>

3.9. Стаж трудовой деятельности по профессии, специальности:

лет

месяцев

4. Дата заключения с иностранным гражданином (лицом без гражданства)

трудового или гражданско-правового договора:

(число)

(месяц)

(год)

5. Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или

представление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и

хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных

в настоящем уведомлении, подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица,

уполномоченного подписывать уведомление (для физического лица - подпись и

фамилия, имя, отчество (при их наличии)

┌─────────────┐

"__" ________ 20__ г. │ Место │

│ для печати │

Уведомление подано по доверенности │(при наличии)│

N __ от "__" ____ 20_ г. │ │

└─────────────┘

Паспортные данные лица, представляющего настоящее уведомление:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Серия _________ Номер _______ Выдан "__" ________ ____ г.

Кем выдан ________________________________ ______________________________

(подпись лица, представляющего

уведомление)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии у иностранного гражданина (лица без

гражданства) квалификации.