Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Заявка

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

заявляет команду (группу спортсменов) в указанном ниже составе

для участия в

___________________________________________________________________________

(соревнование, дата проведения, место проведения)

п/п

Фамилия, имя, отчество

Зачет

(Л/КЗ)

Дата рождения

Пол (м/ж)

Спор. разряд, звание

Регистрационный номер в системе определения гандикапов

Гандикап и (или) место в рейтинге

Тренер спортсмена

Отметка о допуске врача, личная печать

Руководителем спортивной делегации назначается: _________________________

Контактная информация (адрес, телефон,

факс, электронный адрес) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель региональной спортивной ______________ Врач: _______________

федерации: (подпись, должность, (расшифровка

расшифровка) подписи, печать

медицинской

организации)

Руководитель органа исполнительной власти _______________________________

субъекта Российской Федерации в области (подпись, должность,

физической культуры и спорта: расшифровка)

"__" ________________ 2024 г.

МП