VI. Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

6.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с Порядком, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

6.2. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами ОМС, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

6.3. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС.

6.4. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

6.5. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи <2>.

--------------------------------

<2> Часть 3 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ.

6.6. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации <3>.

--------------------------------

<3> Часть 4 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ.

6.7. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата <4>. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона N 323-ФЗ.

--------------------------------

<4> Часть 6 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ.

6.8. При получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом, проводится внеплановая медико-экономическая экспертиза (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой медико-экономической экспертизы) <5>.

--------------------------------

<5> Пункт 22 Порядка.

6.9. При получении жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации проводится внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи) <6>.

--------------------------------

<6> Пункт 35 Порядка.

6.10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС.

6.11. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами ОМС.

6.12. В рамках осуществления контроля за проведением страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи <7> территориальный фонд проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи (реэкспертиза <8>) на основании поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи <9>.

--------------------------------

<7> На основании части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ.

<8> Пункт 46 Порядка.

<9> Пункт 49 Порядка.

6.13. Информирование осуществляется с соблюдением требований Федерального закона N 152-ФЗ и статьи 13 Федерального закона N 323-ФЗ.