Приложение N 5. Рабочий документ: анкета (сведения о юридическом лице)

Тип юридического лица <*>

Наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и (или) сокращенное)

Наименование, фирменное наименование на иностранных языках (полное и (или) сокращенное) (при наличии)

Организационно-правовая форма

Идентификационный номер налогоплательщика - для резидента

Идентификационный номер налогоплательщика или код иностранной организации, присвоенный до 24 декабря 2010 года, либо идентификационный номер налогоплательщика, присвоенный после 24 декабря 2010 года, - для нерезидента

Основной государственный регистрационный номер - для резидента

Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации - для нерезидента

Код в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (при наличии)

Юридический адрес

Страна места регистрации

Код субъекта Российской Федерации

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира (офис)

Адрес регистрации и пребывания совпадают (В случае совпадения отметить знаком X)

Почтовый адрес

Страна места нахождения

Код субъекта РФ

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира (офис)

Интернет сайт (при наличии)

доменное имя, указатель страницы сайта в сети "Интернет", с использованием которых юридическим лицом оказываются услуги

Сведения о лицензии (при наличии)

Вид

Номер и дата выдачи

Кем выдана

Срок действия

Перечень видов лицензируемой деятельности

Результаты проверки наличия или отсутствия информации в перечне организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами, дата проверки

Результаты проверки наличия или отсутствия информации в Перечне организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения, составляемые в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, дата проверки

Результаты проверки наличия или отсутствия информации в Перечне лиц, в отношении которых действует решение комиссии о замораживании (блокировании) принадлежащих им денежных средств или иного имущества, дата проверки

Сведения о принадлежности лица (регистрация, место жительства, место нахождения, наличие счета в банке) к государству (территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ)

Сведения, заполняемые только в отношении Клиентов

В соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 7 и пунктом 5 статьи 7.5 Федерального закона;

Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений

Сведения о финансовом положении

Сведения о деловой репутации

Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества Клиента

Сведения о степени (уровне) риска совершения Клиентом операции в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, или финансирования терроризма, включая обоснование оценки

Сведения о Представителе Клиента

ФИО/Наименование представителя

Документ, на котором основаны полномочия представителя Клиента

Наименование

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Сведения о Бенефициарных владельцах Клиента

ФИО Бенефициарного владельца

Обоснование принятого решения о признании физического лица Бенефициарным владельцем

Контактная информация

Телефон/факс

Адрес электронной почты

Иная контактная информация

Дата начала отношений с Клиентом

Дата прекращения отношений с Клиентом

Сотрудник, принявший решение о приеме Клиента на обслуживание

Должность, ФИО

Оформление анкеты

Дата

Должность, ФИО сотрудника

Обновление анкеты

Дата

Должность, ФИО сотрудника