Приложение N 6. Рабочий документ: анкета (сведения о физическом лице)

Тип физического лица <*>

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

ИНН

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

Серия (при наличии)

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Код подразделения, выдавшего документ (при наличии)

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания), например, въездная виза, миграционная карта, вид на жительство

Адрес места жительства (регистрации)

Страна места регистрации

Код субъекта Российской Федерации

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес регистрации и пребывания совпадают (В случае совпадения отметить знаком X)

Адрес места пребывания

Страна места нахождения

Код субъекта РФ

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Результаты проверки наличия или отсутствия информации в перечне организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами, дата проверки организациями и террористами, дата проверки

Результаты проверки наличия или отсутствия информации в Перечне организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения, составляемые в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, дата проверки

Результаты проверки наличия или отсутствия информации в Перечне лиц, в отношении которых действует решение комиссии о замораживании (блокировании) принадлежащих им денежных средств или иного имущества, дата проверки

Сведения о принадлежности лица (регистрация, место жительства, место нахождения, наличие счета в банке) к государству (территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ)

Если Клиент является ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ

Должность

Наименование и адрес работодателя

Сведения о связи Клиента с ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ (указывается степень родства, статус (супруг или супруга))

Сведения, заполняемые только в отношении Клиентов

Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений

Сведения о финансовом положении

Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества Клиента

Сведения о степени (уровне) риска совершения Клиентом операции в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, или финансирования терроризма, включая обоснование оценки

Сведения о представителе

Документ, на котором основаны полномочия представителя Клиента

Наименование

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Сведения о Бенефициарных владельцах Клиента

ФИО Бенефициарного владельца

Обоснование принятого решения о признании физического лица Бенефициарным владельцем

Контактная информация

Телефон/факс

Адрес электронной почты

Почтовый адрес (при наличии)

Иная контактная информация

Дата начала отношений с Клиентом

Дата прекращения отношений с Клиентом

Сотрудник, принявший решение о приеме Клиента на обслуживание

Должность, ФИО

Оформление анкеты

Дата

Должность, ФИО сотрудника

Обновление анкеты

Дата

Должность, ФИО сотрудника