Приложение N 3. Акт наблюдения за соблюдением обязательных требований (мониторинг безопасности) (Форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

__________________________________________________________________________

(наименование территориального управления Федеральной службы

по экологическому, технологическому и атомному надзору)

Акт наблюдения за соблюдением обязательных требований

(мониторинг безопасности)

"__" __________ ____ г. N ____________

___________________________________________________________________________

(место составления акта)

1. Наблюдение за соблюдением обязательных требований (мониторинг

безопасности) проведено в соответствии с заданием на проведение

контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

контролируемым лицом:

___________________________________________________________________________

(дата и номер задания на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

2. Наблюдение за соблюдением обязательных требований (мониторинг

безопасности) проведено:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

(должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

наблюдения за соблюдением обязательных требований (мониторинга

безопасности)

3. Контролируемое лицо:

___________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, адрес в пределах места нахождения

- для юридического лица (его филиала, представительства,

обособленного структурного подразделения), фамилия, имя, отчество (при

наличии), адрес регистрации по месту жительства - для

индивидуального предпринимателя, индивидуальный номер

налогоплательщика, в отношении которого проведено контрольное (надзорное)

мероприятие)

4. Наблюдение за соблюдением обязательных требований (мониторинг

безопасности) проведено по месту нахождения:

___________________________________________________________________________

(адрес места осуществления контролируемым лицом деятельности или адрес

иных объектов контроля, в отношении которых проведено наблюдение за

соблюдением обязательных требований (мониторинг безопасности)

5. Наблюдение за соблюдением обязательных требований (мониторинг

безопасности) проведено в срок:

с ____ час. ____ мин. "__" __________ ____ г.

по ____ час. ____ мин. "__" __________ ____ г.

6. При проведении наблюдения за соблюдением обязательных требований

(мониторинг безопасности) были рассмотрены следующие документы и сведения:

___________________________________________________________________________

(документы и (или) сведения, непосредственно относящиеся к предмету

наблюдения за соблюдением обязательных требований (мониторинга

безопасности)

7. По результатам проведения наблюдения за соблюдением обязательных

требований (мониторинг безопасности) установлено:

___________________________________________________________________________

(вывод по результатам проведения наблюдения за соблюдением обязательных

требований (мониторинга безопасности): об отсутствии нарушений обязательных

требований, о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной

единицы, которыми установлено нарушенное обязательное требование, сведений,

являющихся доказательствами нарушения обязательного требования)

8. К настоящему акту прилагаются:

___________________________________________________________________________

(документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения

обязательных требований)

________________________________________________ _______________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

должностного лица, проводившего наблюдение

за соблюдением обязательных требований

(мониторинг безопасности)