Приложение N 2. Акт выездного обследования (Форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

__________________________________________________________________________

(наименование территориального управления Федеральной службы

по экологическому, технологическому и атомному надзору)

Акт выездного обследования

"__" __________ ____ г. N ____________

___________________________________________________________________________

(место составления акта)

1. Выездное обследование проведено в соответствии с заданием на проведение

контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

контролируемым лицом:

___________________________________________________________________________

(дата и номер задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

без взаимодействия с контролируемым лицом)

2. Выездное обследование проведено:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), должностного лица

(должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

выездного обследования)

3. Контролируемое лицо:

___________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, адрес в пределах места

нахождения - для юридического лица (его филиала, представительства,

обособленного структурного подразделения), фамилия, имя, отчество (при

наличии), адрес регистрации по месту жительства - для индивидуального

предпринимателя, индивидуальный номер налогоплательщика, в отношении

которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

4. Выездное обследование проведено по месту нахождения:

___________________________________________________________________________

(адрес места осуществления контролируемым лицом деятельности или адрес

иных объектов контроля, в отношении которых проведено выездное

обследование)

5. Выездное обследование проведено в срок:

с ____ час. ____ мин. "__" __________ ____ г.

по ____ час. ____ мин. "__" __________ ____ г.

6. При проведении выездного обследования совершены следующие контрольные

(надзорные) действия:

___________________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) действия: осмотр)

7. По результатам проведения выездного обследования установлено:

___________________________________________________________________________

(вывод по результатам проведения выездного обследования: об отсутствии

нарушений обязательных требований, о выявлении нарушений обязательных

требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового

акта и его структурной единицы, которыми установлено нарушенное

обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения

обязательного требования)

8. К настоящему акту прилагаются:

___________________________________________________________________________

(протоколы и иные документы, составленные по результатам проведения

контрольных (надзорных) действий, а также документы и иные материалы,

являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

_____________________________________________________ _______________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

должностного лица, проводившего выездное обследование)