Приложение N 3. Извещение о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа (Форма)

Приложение N 3

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 22 апреля 2024 г. N 643

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Извещение

о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа

от _______________ N __________

Медицинской организации:

Полное или сокращенное (при наличии) наименование медицинской организации

Основной государственный регистрационный номер медицинской организации

Страхователю:

(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

Регистрационный номер

Идентификационный номер налогоплательщика и Код причины постановки на учет

на основании пункта 11 Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010, необходимо в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения внести в листок нетрудоспособности исправления:

Номер электронного листка нетрудоспособности:

Необходимые исправления:

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)
		М.П.

Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации или должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

				М.П.
(подпись)		(дата)		(при наличии)

Приложение N 2. Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов (Форма) Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком (Форма)