Приложение N 7. Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа (Форма)

Приложение N 7

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 22 апреля 2024 г. N 643

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Выписка

из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа

Номер листка нетрудоспособности
Наименование медицинской организации
Основной государственный регистрационный номер медицинской организации
Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Период нетрудоспособности	с	по
Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача
Номер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий)
Статус листка нетрудоспособности
Тип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение)
Причина нетрудоспособности застрахованного лица
Приступить к работе	с

Дата формирования выписки "__" _________ 20__ г.

Дата выдачи выписки "__" _________ 20__ г.

Сведения о лице, выдавшем выписку

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации)


(дата)		(подпись)