о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
В
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя)
Прошу назначить
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
-
-
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд-мм-гггг)
-
-
Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (при наличии)
-
-
за период с
-
-
по
-
-
Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком