VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом

		через кредитную организацию		через иную организацию
		через организацию федеральной почтовой связи

Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) через кредитную организацию)

Наименование банка

Счет получателя N

Банковский идентификационный код

Сведения о карте "Мир" (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на карту "Мир")

N карты, являющейся национальным платежным инструментом

Сведения об иной организации

Наименование организации, банковский идентификационный код, идентификационный налогоплательщика:

Адрес доставки пособия получателю

Индекс

Регион

Район

Город или населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Контактный номер телефона заявителя (его уполномоченного представителя) (с указанием кода)

Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия (оплаты отпуска)

Подпись заявителя (его уполномоченного представителя)

Дата подачи сведений (дд-мм-гггг)

Сведения заполнены в полном объеме.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

М.П.

(при наличии)

(подпись)

(дата)

Контактный номер телефона

(с указанием кода) страхователя

(уполномоченного представителя)

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)

Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Сведения получил

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись)	(дата)

Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

VI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты отпуска) через организацию федеральной почтовой связи) Приложение N 2. Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов (Форма)