III. Расчет размера оплаты отпуска

N п/п	Расчетный период, учитываемый для исчисления отпуск		Сумма выплат, учитываемая для расчета среднего заработка за месяц (руб., коп.)	Среднемесячное число календарных дней в полном календарном месяце или расчетное число календарных дней в неполном календарном месяце для расчета среднего заработка
N п/п	Месяц	Год
1	2	3	4	5












Итого:
Премия (с учетом отработанного времени), всего (руб., коп.)
Сумма заработка всего (включая премию) (руб., коп.)
Средний дневной заработок (руб., коп.)
Количество дней отпуска (дни)
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб., коп.)

Способ перечисления для оплаты отпуска

		через кредитную организацию		через иную организацию
		через организацию федеральной почтовой связи

Сведения о банковском счете (в случае перечисления оплаты отпуска через кредитную организацию)

Наименование банка

Счет получателя N

Банковский идентификационный код

Сведения о карте "Мир" (в случае перечисления оплаты отпуска на карту "Мир")

N карты, являющейся национальным платежным инструментом

Сведения об иной организации (в случае получения оплаты отпуска через иную организацию)

Наименование организации, банковский идентификационный код, идентификационный номер налогоплательщика

Адрес доставки оплаты отпуска получателю

Индекс

Регион

Район

Город или населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Сведения заполнены в полном объеме

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

М.П.

(при наличии)

(подпись)

(дата)

Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Сведения принял

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись)	(дата)

Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

II. Сведения о предоставлении отпуска застрахованному лицу, подтвержденные документально