о представлении недостающих сведений и (или) документов
от ___________________ N ____________
Сведения и (или) документы, подлежащие представлению
Страхователю
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
Регистрационный номер
/
Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет
/
Застрахованному лицу
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица
-
-
-
в соответствии с частью 20 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и пунктом 10 Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010,
в соответствии с пунктом 32(2) Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. N 286,
необходимо представить в
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
(адрес территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения следующие сведения и (или) документы, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска)
Вид выплаты
Сведения о застрахованном лице
Сведения и документы
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
1.
2.
3.
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
(подпись)
М.П.
Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов получил
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации страхователя (обособленного подразделения страхователя), фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством)
(дата)
(подпись)
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя)
в соответствии с