Приложение N 2. Справка о гибели (смерти) работника (Рекомендуемый образец)

____________________

(гриф секретности)

Угловой штамп

с действительным наименованием органа

федеральной службы безопасности

(подразделения ФСБ России)

СПРАВКА

о гибели (смерти) работника

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________,

должность)

осуществлявший (осуществлявшая) свою трудовую деятельность в органах

федеральной службы безопасности, погиб (погибла) __ ___________ 20__ г. при

непосредственном участии в обеспечении выполнения _________________________

(задач в ходе

___________________________________________________________________________

специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики,

___________________________________________________________________________

Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области

___________________________________________________________________________

и Украины или на территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих

к районам проведения специальной военной операции, специальных задач

на территории Сирийской Арабской Республики

__________________________________________________________________________.

(указывается необходимое)

Гибель наступила: _____________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины

__________________________________________________________________________.

гибели (смерти), реквизиты документов, в которых зафиксированы

обстоятельства, приведшие к гибели (смерти)

Трудовой договор прекращен __ _________________ 20__ г. (основание:

приказ ____________________________________________________________________

(наименование органа федеральной службы безопасности

(подразделения ФСБ России)

от __ ___________ 20__ г. N ____).

В личном деле ______________________ значатся:

(фамилия и инициалы)

супруга (супруг) _____________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающая (проживающий) ________________________________________________;

(почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающий ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

лица, находившиеся на иждивении погибшего (умершего), а также лица,

признанные фактически воспитывавшими и содержавшими погибшего (умершего) в

течение не менее 5 лет до достижения им совершеннолетия,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающие ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

Лица, имеющие право на единовременную выплату в равных долях (при

отсутствии указанных выше лиц):

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

проживающие ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

Лица, имеющие право на единовременную выплату в равных долях (при

отсутствии указанных выше лиц):

брат (полнородный (неполнородный) ____________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

проживающий ______________________________________________________________;

(почтовый адрес)

сестра (полнородная (неполнородная) __________________________________,

(фамилия, имя и отчество

(при наличии)

проживающая ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной

выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 11 марта

2024 г. N 181 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям

лиц".

_______________________________

(руководитель, начальник органа

_______________________________

федеральной службы безопасности

_______________________________

(подразделения ФСБ России),

_______________________________ _____________ ____________________

воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.