Приложение N 4. Справка о получении увечья (ранения, травмы, контузии) (Рекомендуемый образец)

____________________

(гриф секретности)

Угловой штамп

с действительным наименованием органа

федеральной службы безопасности

(подразделения ФСБ России)

СПРАВКА

о получении увечья (ранения, травмы, контузии)

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________,

должность)

осуществляющий (осуществляющая) (осуществлявший (осуществлявшая) трудовую

деятельность в органах федеральной службы безопасности, __ _________ 20__

г. получил (получила) увечье (ранение, травму, контузию) при обеспечении

выполнения ________________________________________________________________

(задач в ходе специальной военной операции на территориях

___________________________________________________________________________

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

___________________________________________________________________________

области, Херсонской области и Украины или на территориях субъектов

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной

__________________________________________________________________________.

операции, специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики

(указывается необходимое)

Увечье (ранение, травму, контузию) получил (получила): ________________

(указываются

___________________________________________________________________________

подробные обстоятельства и причины получения увечья (ранения, травмы,

___________________________________________________________________________

контузии), реквизиты документов, в которых зафиксированы обстоятельства,

__________________________________________________________________________.

приведшие к получению работником увечья (ранения, травмы, контузии)

Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной

выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 11 марта

2024 г. N 181 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям

лиц".

_______________________________

(руководитель, начальник органа

_______________________________

федеральной службы безопасности

_______________________________

(подразделения ФСБ России),

_______________________________ _____________ ____________________

воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.