Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта космической инфраструктуры (Форма)

В Государственную корпорацию

по космической деятельности

"Роскосмос"

от застройщика: _____________________

(полное наименование

_____________________________________

организации, идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН), основной

государственный регистрационный номер

записи юридического лица (ОГРН),

_____________________________________

адрес юридического лица в пределах

места нахождения юридического лица,

телефон, адрес электронной почты

(последнее - при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в разрешение на строительство

объекта космической инфраструктуры

Прошу внести изменения в разрешение на строительство:

__________________________________________________________________________,

(наименование объекта космической инфраструктуры (этапа строительства)

расположенного по адресу: ________________________________________________.

(указывается адрес объекта космической

инфраструктуры)

Орган (организация), выдавший (выдавшая) разрешение на строительство:

__________________________________________________________________________.

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования органа (организации)

Реквизиты (дата, номер) разрешения на строительство: __________________

__________________________________________________________________________.

Характер изменений, необходимых для внесения в разрешение на

строительство: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Необходимость внесения изменений в разрешение на строительство

обусловлена следующими обстоятельствами: __________________________________

__________________________________________________________________________.

Прошу подготовить разрешение на строительство объекта космической

инфраструктуры с учетом внесенных изменений на бумажном носителе/в форме

------------------------------

электронного документа.

----------------------

(ненужное зачеркнуть)

Приложение:

наименование документа:

количество листов:

_________________________ _______________ _____________________________

(должность (при наличии) (подпись) (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

МП "__" __________ 20__ г.

(при наличии)