Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта космической инфраструктуры в связи с продлением срока действия (Форма)

В Государственную корпорацию

по космической деятельности

"Роскосмос"

от застройщика: _____________________

(полное наименование

_____________________________________

организации, идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН), основной

государственный регистрационный номер

записи юридического лица (ОГРН),

_____________________________________

адрес юридического лица в пределах

места нахождения юридического лица,

телефон, адрес электронной почты

(последнее - при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в разрешение на строительство

объекта космической инфраструктуры в связи

с продлением срока действия

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

__________________________________________________________________________,

(реквизиты разрешения на строительство объекта космической инфраструктуры

(дата, номер)

выданное __________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования органа

(организации), выдавшего (выдавшей) разрешение на строительство

объекта космической инфраструктуры)

на объект космической инфраструктуры _____________________________________,

(наименование объекта космической

инфраструктуры (этапа строительства)

расположенный по адресу: _________________________________________________,

(указывается адрес объекта космической

инфраструктуры)

продлив срок его действия до "__" _______________ 20__ г.

в связи с ________________________________________________________________.

(указываются основания/причины продления срока)

Прошу подготовить разрешение на строительство объекта космической

инфраструктуры с учетом внесенного изменения на бумажном носителе/в форме

------------------------------

электронного документа.

----------------------

(ненужное зачеркнуть)

Приложение:

наименование документа:

количество листов:

_________________________ _______________ _____________________________

(должность (при наличии) (подпись) (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

МП "__" __________ 20__ г.

(при наличии)