Приложение 14. Заключение военно-врачебной комиссии

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии

от "__" ____________ 200_ г. N ___

__________________________________________________________________

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________ года рождения, по которому он (она), согласно ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать документ, на основании которого было вынесено

__________________________________________________________________

заключение о категории годности к службе)

на основании статьи ____ графы ___ приказа _______________________

был признан ______________________________________________________

(указать заключение о категории годности к службе)

__________________________________________________________________

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

__________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ________ 200_ г. N ___

Председатель комиссии

____________________ ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.