Приложение 2. Направление на медицинское освидетельствование

Угловой штамп

кадрового подразделения

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование

В ________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Прошу освидетельствовать _________________________________________

(специальное (воинское) звание, Ф.И.О.,

___________________________ для определения по состоянию здоровья:

г.р.)

1. Годности к службе при поступлении на службу ___________________

(указать

__________________________________________________________________

должность, подразделение и вид деятельности или графу Расписания

__________________________________________________________________

болезней)

2. Годности к дальнейшей службе __________________________________

(указать должность, подразделение

__________________________________________________________________

и вид деятельности)

3. Годности к военной службе _____________________________________

(службе в органах по контролю за

__________________________________________________________________

оборотом наркотических средств и психотропных веществ)

в связи с увольнением.

4. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях ________

(указать

__________________________________________________________________

местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному

__________________________________________________________________

загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, или

__________________________________________________________________

зарубежную страну и характер климата)

5. Для определения степени тяжести травмы.

6. При освидетельствовании прошу обратить внимание на ____________

7. Заключение прошу направить в __________________________________

(кадровое подразделение, номер

______________________

служебного телефона)

Начальник кадрового подразделения ___________ ______________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 200_ г.