МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА

Сведения военно-учетного документа (наименование документа, серия,

номер, категория годности к военной службе); служебного

удостоверения (где выдано, серия, номер); паспорта (где выдан,

серия, номер) ____________________________________________________

__________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ: __________________________________________________________

АНАМНЕЗ:

1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,

ревматизм и др.): ________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: ____

__________________________________________________________________

3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения),

операции: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Алкоголь, наркотики, курение: _________________________________

5. Начало и течение основных заболеваний:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________